Celková nitrožilní anestezie (TIVA)

Srp 28, 2013   //   by Martin Franko   //   Anestetika, Celková, Léky a jejich použití, Postupy  //  No Comments
  • Je využívána pro rychlý úvod do doplňované anestezie, pro krátké výkony a pro TIVA (totální intravenózní anestezie)

MIR (minimal infusion rate) – taková rychlost přívodu anest., která zamezí u 50% pacientů motorické reakci na chirurgickou incizi

Thiopental – prášek, ze kterého se připravuje roztok, solné hypnotikum, antikonvulzivum, slabší anestetikum, tlumí dech a srdce, absolutní kontraindikací je porfyrie, paravenozní podání způsobí nekrozu tkáně
Etomidat – Obdoba thiopentalu s menším kardiodepresorickým účinkem
Propafol – nejlepší pro TIVA
Ketamin – jediné anestetikum, které zvšuje TK – podává se u šoku, disociativní anestetikum (netlumí cele CNS, odděluje kůru od toho ostatniho)
Benzodiazepiny – hypnotiky, sedativa, anxiolytica, myorelaxantia atd, používány i v premedikaci

  • Analgetika:
    Opioidy – opioidní agonisté (morfin, pethidin) – analgezie při akutní i chronické bolesti, somatické i viscerální, neúčinné při poranění nervů, při analgezii v resuscitační péči, způsobují útlum dechového centra, sedaci, zvracení, hypotenzi, zácpu, kontaindikovány při nitrolební hypertenzi a při kraniocerebrálním poranění bez zajištění umělou plícní ventilací
    –  parciální agonisté, smíšení agonisté a antagonisté – pro tlumení střední bolesti, antagonizují depresi dechu a vědomí
  • Neuroleptika (dromperidol, haloperidol) – potačení spontální pohyblivosti, nezájem o okolí, zachovají reflexy
  • Antidota – ruší účinky podaných farmak
    Neostigmin – inhibitor ACE, antag. myorelaxantii
    Naloxon – opiaty
    Flumazenil –benzodiazepiny
    Fysostigmin – zkracuje buzení z celkové anestezie
    Doxapram – při depresi dechu po podání opiátů
    Dandrolen – maligní hypertermie
  • Svalová relaxancia – používají se periferní svalová relaxantia (blokují přenos na nervosvalové ploténce)
    ultrakrátká – Suxametonium
    krátká – Mivakurium
    intermediální – Antrakurium
    dlouhodobá –Tubokurarin

Vedení celkové anestezie:
1. Předoperační vyšetření – anamnéza + fyzikální vyšetření + základní biochemie (KO, hematokrit, glykemie, urea, kreatinin, Na, K, Cl, jaterní testy) + EKG + při pozitivní anamnéze další dopňující vyšetření (ECHO, RTG srdce plíce atd), tato vyšetření provádí praktický lékař nebo ošetřující lékař, anesteziolog zjišťuje komplikující onemocnění (diabetes, epilepsie, onemocnění jater a ledvin), návyky (kouření, alkohol, drogy), léky, základní onemocnění a typ výkonu, stav dentice, počet a komplikace předchozích anestezii, alergie, poučení pacienta a souhlaas pacienta

Operační riziko – vztah mezi riziky vyplavajícími z celkové anestezie a operačního výkonu a stavem pacienta

  1. zdravý člověk bez komplikujících onemocnění
  2. lehké systémové onemocnění bez omezení funkce a výkonnosti
  3. závažné systémové onemocnění s omezením funkce a výkonnosti
  4. závažné sytémové onemocnění, které trvale ohrožuje na životě
  5. umírající pacient

2.Premedikace –zajištění kvalitního spánku před výkonem (hypnotika vecer před výkonem), bazální analgezie, utlumení pohotovosti k alergické reakci, potlačení parasympatomimetické reakce -atropin (bradykardie, salivace) + chronická medikace řešící koplikující onemocnění + analgetika

3.Úvod do CA – zajištění žilního vstupu, napojení infuze, snímačů a elektrod, zaznamenání výchozích hodnot TK,TF,DF, pak nitrožilní krátkodobé anestetikum, dále svalové relaxantium, tracheální intubace a UPV, analgetika, hypnotika, inhlační nebo nitrožilní anestetika, nebo obě

4.Vedení CA – sledování stavu pacienta, vedení záznamu

5.Ukončení – ukončením přívodu anestetik nebo podáním antidota

Pooperační péče – pečlivý dohled do náratu vědomí a obranných reflexů, kardiodepresivní stabilizace, stabilizace vnitřního prostředí a spontální ventilace, pooperační analgezie

Čerpáno z materiálu LF

První pokusy o intravenózní aplikaci jsou od Christophera Wreena ze 17. století, architekta Westminsterské katedrály, který husím brkem injikoval psovi opium. V roce 1932 použili Scharpf a Weese barbiturát hexobarbital k úvodu do anestézie – Einschlafspritze. To znamenalo velký pokrok v technice anestézie – zajištění klidné indukce bez nutnosti inhalačního úvodu maskou. V roce 1934 byl syntetizován thiopental, dodnes používané hypnotikum k indukci anestézie.

Jak už název napovídá podáváme anestetika výhradně intravenózně, nejčastěji k intravenóznímu úvodu do anestézie jako bolus. Ten můžeme při krátkodobých výkonech opakovat. Dalším vývojem vznikla tzv. totální intravenózní anestézie (TIVA). Hypnotika, opioidy a svalová relaxancia zde podáváme podle matematického farmakokineticky orientovaného modelu a dávkovacích schématů. Cílem je dosažení farmakokinetické rovnováhy s konstantní plazmatickou hladinou. Výše plazmatické hladiny musí být kromě toho lehce regulovatelná, aby se hloubka anestézie pružně přizpůsobila určité fázi chirurgického výkonu. K tomu používá farmak s krátkým biologickým poločasem, především hypnotikum propofol, opioid remifentanil a svalové relaxans mivacurium.

Koncept TIVA vyžaduje iniciální podání bolusu, tzv. nasycovací dávka, která je následována kontinuálním podáváním farmaka infúzní pumpou. Postup je zvlášť výhodný pro déle trvající výkony se stejnou chirurgickou stimulací a odpovídajícně stejnou spotřebou anestetik (např. minimálně invazivní chirurgie). Nejnovější technologie dovolují dokonce řídit rychlost infúzní pumpy podle požadované plazmatické koncentrace (target controlled infusion). Podle individuálních dat pacienta pak řídí mikroprocesor přívod anestetika k dosažení a udržování zvolené plazmatické koncentrace na základě naprogramovaného farmakokinetického modelu. Dosud je TCI systém používán výhradně pro aplikaci hypnotika propofolu.

Další formou intravenózní anestézie je neuroleptanalgézie – kombinace fentanylu s dehydrobenzperidolem. V klasické podobě již však není používána. Vyřazení vědomí bylo nespolehlivé a byl výskyt extrapyramidově motorických projevů.

U spontánně dýchajících pacientů při různých diagnostických nebo terapeutických výkonech je používána sedace při vědomí. Je často kombinována s lokální anestézií (stomatochirurgie).

Při balancované anestézii využíváme kombinaci intravenózních i inhalačních anestetik kombinujeme zde dobrou řiditelnost inhalačních anestetik, klidnou indukci anestézie hypnotiky i až do pooperační fáze zasahující účinek analgetik. Je to vlastně nejčastěji používaná forma celkové anestézie.

Farmakokinetika

Farmakokinetika zachycuje osud farmak v organizmu, jejich distribuci a eliminaci v závislosti na čase a průběh plazmatické koncentrace v závislosti na podané dávce.

Intravenózně podaná farmaka jsou nezávislá na resorpci, protože jsou injikována nitrožilně. Z tohoto důvodu je rychlost nástupu účinku často větší než u inhalačních anestetik. V krevní plazmě se nachází část farmaka jako volná a část je vázána na transportní bílkoviny. Jenom nevázaná „volná“ část farmaka je schopna prostoupit buněčnými membránami, a tak působit na celulárních nebo subcelulárních strukturách. Pro účinek farmaka je důležitá jeho koncentrace v tzv. biofázi, tj. ve formě, kde může působit přímo na vazebná místa.

Anestetika se po aplikaci rozdělují v systému vzájemně komunikujících tělesných kompartimentů. U každého intrvenózního anestetika je charakteristický tzv. distribuční objem. Po vstříknutí do krevního objemu je farmakon rozděleno v závislosti na velikosti minutového objemu srdečního a v závislosti na velikosti průtoku jednotlivými orgány. Velmi rychle a ve větším množství pronikne do dobře prokrvených orgánů (mozek, srdce, ledviny a játra) – počáteční (iniciální) distribuce. Následuje pozdější redistribuce do kosterních svalů (redistribuční fáze) a potom teprve do nejméně prokrvené tkáně, např. tuku – terminální redistribuce. Redistribuce nikoli eliminace, ukazuje hlavní účinek intravenózních anestetik. V mozku musí anestetikum opustit plazmatický prostor (centrální kompartiment) a proniknout do hlubšího kompartimentu intersticiálního a intracelulárního prostoru. Teprve zde může působit. K tomu musí překonat kapilárně endotelovou bariéru. V mozku je však na rozdíl od mnoha jiných orgánů pevné spojení mezi endoteliálními buňkami (tigh junctions), takže prostup probíhá tzv. hematoencefalickou bariérou.

Po překonání hematoencefalické bariéry, stejně tak i pro intracelulární vstup musí anestetikum proniknout buněčnou membránou, která obsahuje lipidové komponenty. Proto je důležitý stupeň hydrofilie nebo lipofilie farmaka, dále stupeň jeho disociace event. ionizace v závislosti na pKa hodnotě farmaka a tkáňovém pH. Jenom nedisociovaný podíl lipofilního farmaka je schopen proniknout fyziologickými membránami.

Důležitou úlohu hraje také podíl farmaka na vazbě na proteiny plazmy, zejména na albuminy. Na proteiny vázaný podíl anestetika pak tvoří funkčně depo a je v dynamické rovnováze s volnou frakcí. Jen tato nevázaná část farmaka má farmakologický účinek. Různá, současně podaná farmaka, mohou soupeřit o vazbu na plazmatické bílkoviny. Při tom může dojít k zvýšení volného podílu jednotlivých farmak a k jejich předávkování a tím i výskytu nežádoucích účinků.

Vazebná kapacita na proteiny může být snížena v důsledku jaterních nebo ledvinných onemocnění, nebo v důsledku chybné alimentace. V těchto všech případech musí být dávka anestetika příslušně redukována. Také na rychlosti injekce závisí farmakologický účinek těchto farmak. Při vyšší rychlosti se zvyšuje podíl volné „nevázané“ frakce a tím i účinek farmaka. Aby se předešlo akutnímu předávkování, jsou intravenózní farmaka při indukci anestézie podávána pomalu a podle nastupujícího účinku, často titračním způsobem.

Intravenózní anestetika podléhají biotransformaci. Zčásti jsou metabolizována v játrech a vylučována žlučí nebo ledvinami (hepatorenální clearence). Jenom malý podíl látky opouští tělo nezměněn. Metabolické enzymatické procesy potřebují více času než eliminace plícemi. Proto jsou eliminační časy u nových krátkodobě působících intravenózních anestetik vždy podstatně delší než je tomu u inhalačních anestetik.

Pro rychlost nástupu intravenózního anestetika je rozhodující rychlost, se kterou se látka dostala z centrálního kompartimentu (krve) do hlubšího kompartimentu mozku. Čas nástupu účinku označujeme také jako biofázi. Z opioidů u alfentanilu a remifentanilu je biofáze pouhou 1 minutu, u fenanylu 5-6 minut, u sufentanilu 4-5 minut. Časový prostor prvotního rozdělení farmak v organizmu označujeme jako distribuční poločas (t1?). Po ukončení distribuce jsou koncentrace farmak v jednotlivých kompartimentech navzájem v pevném vztahu – dynamická rovnováha – steady state. Poté dochází k redistribuci farmak z CNS. Další průběh plazmatické koncentrace farmak je určen rychlostí eliminace (plazmatická clearence). Čas, který uplyne až k bodu, kdy klesne plazmatická koncentrace farmaka na polovinu výchozí hodnoty nazýváme biologickým poločasem (t1ß). Pokles koncentrace farmaka v plazmě podléhá logaritmickým pravidlům. Biologický poločas však samozřejmě není srovnatelný s délkou účinku farmaka. K výpočtu délky účinku farmak při kontinuálním podávání byl proto zaveden context sensitive half time. Rozumíme jím časové období za které po ukončení infuze klesne plazmatická koncentrace na 50%, respektive 20% výchozích hodnot. Tak u remifentanilu je nezávisle na délce infuze 3 minuty, u fentanylu činí při délce infuze 3 hodiny celých 100 minut. Samozřejmě jen anestetika s krátkým contex sensitive half time jsou dobře řiditelná. Biologický poločas farmaka je určován jeho plazmatickou clearencií a velikostí jeho distribučního objemu. Je tím kratší, čím je větší clearence a čím menší je distribuční objem.

 

Autor: Ladislav Hess

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.