Farmakoseriál: Apaurin, taktéž “Apač” :)

Srp 28, 2013   //   by Martin Franko   //   Léky a jejich použití, Léky v resuscitační a PN péči, Studium  //  No Comments

Jedná se o široce využívané anxiolytikum s různými terapeutickými indikacemi (mnozí ho považují za “všelék”):

  • akutní stavy úzkosti a vzrušení,
  • abstinenční syndrom (delirium tremens),
  • status epilepticus,
  • tetanus (tetanické křeče),
  • akutní centrální a periferní svalové křeče.

V anesteziologii se využívá zejména na:

  • premedikaci,
  • úvod do anestézie,
  • kardioverzi,
  • menší chirurgické zákroky,
  • endoskopie.

V těhotenství:

  • pro usnadnění zahájení porodu,
  • při vcestném lůžku,
  • těhotenské eklampsii a preeklampsii.

V ATC je kategorizován: N05BA01

Jeho účinnou látkou je diazepam v koncentraci 5mg/1ml (tj. v ampuli o obsahu 2ml je 10mg diazepamu)

Pomocné látky jsou: benzylalkohol, bezvodý ethanol, propylenglykol, kyselina benzoová, natrium-benzoát, aqua pro injectione

Když apaurin natáhnete do stríkačky, je to čirý, slabě žlutý nebo zelenožlutý roztok, bez viditelných mechanických částic.
Diazepam je benzodiazepinový derivát s širokým rozmezím účinku. Působí anxiolyticky, hypnosedativně, myorelaxačně a antikonvulzivně, působením na specifické benzodiazepinové receptory, které se nejvíce vyskytují v limbickém systému, hypotalamu, mozečku a v corpus striatum.  Tyto receptory a receptory GABA vytvářejí anatomickou a funkční jednotu. Po navázání diazepamu na receptory se zvyšuje GABA-ergní transmise a též inhibice v centrálním nervovém systému. Toto vede k antikonvulzivnímu a myorelaxačnímu působení.

Potenciovaná aktivita GABA snižuje aktivitu excitačních neurotransmiterů: serotoninu, noradrenalinu a acetylcholinu, což zvyšuje anxiolytické a hypnosedativní působení.

Nyní nastupuje moje oblíbená část, tj. jak Apače podáváme :):

Intramuskulárně (má oblíbená aplikační cesta): Apaurin se vstřikuje hluboko do svalu (:-))) nejlépe růžovou jehlou a ve velké rychlosti :D, ale né, tuto poslední pasáž neberte prosím vážně!).

Intravenózně: Apaurin se vstřikuje přísně intravenózně, velmi pomalu, nejvýše 5 mg (1 ml) za minutu, do velkých žil.

Injekce: Apaurin by neměl být mísen nebo ředěn spolu s roztoky jiných léků ve stejné injekční stříkačce nebo infuzní láhvi.

Infuze: infuzní roztok (5% až 10% glukóza nebo 0,9% NaCl) by měl být připraven bezprostředně před použitím. Obsah ampulí (nepřevyšující 4 ml) musí být rychle přidán do celého objemu infuzního média, který by měl být nejméně 250 ml, a infuze by měla být ihned zahájena.

Inkompatibility
Přípravek Apaurin by neměla být míchán nebo ředěn jakýmkoliv jiným lékem v téže stříkačce nebo infúzní láhvi. Pro podání infúze se doporučuje 5-10% glukóza nebo 0,9% NaCl.

Zvláštní upozornění!:
Léčba Apaurinem by měla být zahájena s opatrností a postupně v případě starších nemocných, dětí a nemocných s organickými změnami centrálního nervového systému, neboť existují značné rozdíly v individuální toleranci. U starších pacientů je vyšší riziko vzniku hypotenze, bradykardie až srdeční zástavy i dechových obtíží (apnoe). U dětí je zvýšená citlivost na centrální účinky benzodiazepinů; u novorozenců je vzhledem k neschopnosti biotransformovat diazepam na inaktivní metabolity prolongovaná deprese CNS. Protože u dětí do 6 měsíců nebyla ověřena bezpečnost přípravku, podává se pouze v naléhavých případech.
Intramuskulární podání (na rozdíl od perorálního a intravenózního podání) může vést k vzestupu kreatinin fosfokinázy v séru s vrcholem mezi 12 a 24 hodinami po aplikaci. To by mělo být vzato v úvahu při diferenciální diagnóze činnosti myokardu.

Nemocní se závažným zhoršením funkce ledvin nebo jater, nemocní se závažným srdečním selháním, psychotičtí nemocní a ti, kteří jsou náchylní k užívání alkoholu, psychotropních látek nebo drog, by měli být pečlivě monitorováni. Je třeba se důsledně vyhnout intraarteriálnímu podání vzhledem k nebezpečí nekrózy. Při dlouhodobém podávání riziko vzniku závislosti.

Důležité informace o pomocných látkách:
Přípravek obsahuje benzylalkohol 31,4mg/2ml. Nesmí se podávat nedonošeným dětem a novorozencům. U kojenců a dětí do 3let může způsobit toxické a anafylaktické reakce. Tento přípravek obsahuje bezvodý ethanol 171mg/2ml. Je škodlivý pro alkoholiky. Je nutno vzít v úvahu u těhotných a kojících žen, dětí a vysoce rizikových skupin jako jsou pacienti s jaterním onemocněním a epilepsií. Přípravek dále obsahuje propylenglykol. Může způsobit příznaky opilosti. Přípravek obsahuje kyselinu benzoovou a natrium-benzoát. Mohou zvýšit riziko žloutenky u novorozenců.

A jaké že má Apaurin kontraindikace?
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Akutní glaukom, myasthenia gravis,  závažná plicní ventilační insuficience (diazepam může uspíšit plicní ventilační selhání), akutní intoxikace alkoholem nebo jinými látkami tlumící CNS, kóma.

Nyní výčet nežádoucích účinků
Lokální tolerance po intravenózním podání: injekce může někdy vést k nepatrným obtížím.  Ve vzácných případech může dojít k trombóze, flebitidě nebo tromboflebitidě.
Lokální tolerance po intramuskulárním podání: někdy může dojít k lokální bolesti :), bolesti na tlak, v některých případech doprovázená erytémem v místě aplikace.
Systémové nežádoucí účinky: u citlivých pacientů se může vyskytnou únava, spavost, v některých případech závratě a svalová ochablost.  Dále se mohou vyskytnout poruchy chování a koncentrace, zmatení, deprese, děsivé sny, ztráta paměti a dysartrie, poruchy krvetvorby, vzácně se uvádí ataxie, nepatrný pokles krevního tlaku a dýchání; ve velmi vzácných případech paradoxní vzrušení.  Intravenózní injekce může též vést ke škytání, ve vzácných případech k přechodné zástavě dýchání nebo k poruchám srdečního převodního systému.  U novorozenců byla pozorována svalová ochablost a hypotermie po podání vyšších dávek doporučených při preeklampsii a eklampsii rodičkám.
Ostatní účinky, jako je sedativní účinek, ospalost nebo spánek, svalová relaxace a anterográdní amnésie, mohou být považovány za žádoucí či nežádoucí v závislosti na indikaci.  Mohou být obvykle redukovány úpravou dávky.

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Přípravek má silný účinek na psychofyzické schopnosti, takže během léčby je zakázáno řízení motorových vozidel a obsluha strojního zařízení, stejně tak vykonávání činností vyžadujících zvýšenou pozornost.

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Během léčby Apaurinem nemocný nesmí pít alkohol, protože přípravek snižuje toleranci alkoholu. Vzhledem k synergnímu účinku mezi Apaurinem a některými dalšími psychofarmakologickými léky (anxiolytika, neuroleptika, sedativa, antiepileptika, antidepresiva, hypnotika) a analgetiky, doporučuje se opatrnost při různých terapeutických kombinacích. Disulfiram a cimetidin snižují clearance diazepamu a zvyšují jeho účinnost. Nemocní léčeni levodopou mohou zaznamenat zhoršení svého parkinsonismu, jestliže je do jejich léčebného postupu přidán diazepam.

Těhotenství a kojení
Přípravek by neměl být užíván během těhotenství kromě terapeutických indikací.  Je indikován pouze tehdy, jestliže potenciální prospěch převyšuje podstoupení rizika. Přípravek Apaurin je vylučován do mateřského mléka, takže se nemá podávat kojícím matkám vyjma naléhavých případů.  Během jeho podávání je třeba kojení přerušit.

Dávkování:
Dávkování by mělo být řešeno individuálně. V závislosti na indikaci se injekce podávají intramuskulárně nebo intravenózně.  U akutních stavů může být dávka po jedné hodině opakována. Běžný interval mezi dávkami je 4 hodiny. U starších a zesláblých osob a při současném podávání jiných sedativ se doporučuje nižší dávkování (2 až 5 mg) s postupným zvyšováním dávky.
Akutní stavy úzkosti a vzrušení: 5 až 10 mg intravenózně nebo intramuskulárně.  Je-li třeba, je možno dávku opakovat po 4 hodinách.
Delirium tremens: 10 až 20 mg intravenózně nebo intramuskulárně.  Je-li třeba, je možno opakovat každé 4 hodiny dávku 5 až 10 mg.

Status epilepticus:
– dospělí: 0,15 až 0,25 mg na kg tělesné hmotnosti pomalu, intravenózně nebo intramuskulárně. Je-li třeba, je možno dávku opakovat po 30 až 60 minutách nebo zajistit podávání v kapkové infuzi; nejvyšší dávka je 3 mg/kg v průběhu 24 hodin;
– děti starší než 5 let: 1 mg pomalu, intravenózně, každých 2 až 5 minut, do celkové dávky 10 mg. Je-li třeba, může být dávka opakována po 2 až 4 hodinách;
– děti ve stáří 30 dnů až 5 let: 0,2 až 0,5 mg intravenózně, pomalu, každých 2 až 5 minut do celkového množství 5 mg.

Tetanus:
– dospělí: 0,1 až 0,3 mg na kg tělesné hmotnosti pomalu, intravenózně, v intervalech 1 až 4 hodin nebo v kapkové infuzi, 3 až 4 mg na kg tělesné hmotnosti v průběhu 24 hodin;
– děti starší než 5 let: 5 až 10 mg intravenózně nebo intramuskulárně. Je-li třeba, může být dávka opakována každé 4 hodiny;
– děti ve stáří 30 dnů až 5 let: 1 až 2 mg intravenózně nebo intramuskulárně.  Je-li třeba, je možno dávku opakovat každé 4 hodiny.

Akutní svalové křeče:
– dospělí: 10 až 20 mg intravenózně nebo intramuskulárně, jednou nebo dvakrát denně;
– děti: 2 až 10 mg intravenózně nebo intramuskulárně, jednou nebo dvakrát denně;

Porodnictví:
– preeklampsie: na počátku 10 až 20 mg pomalu, intravenózně, poté 5 až 10 mg perorálně 3x denně;
– eklampsie: na počátku 10 až 20 mg pomalu, intravenózně, poté v kapkové infuzi (do 100 mg v průběhu 24 hodin);
– vcestné lůžko: 10 až 20 mg pomalu, intramuskulárně nebo intravenózně. Dávka může být opakována, je-li třeba;
– během porodu: 10 až 20 mg intravenózně nebo intramuskulárně, když je otevřené hrdlo na 2 až 3 prsty.

Anestézie, diagnostika, premedikace: 10 až 20 mg (děti 2 až 10 mg) jednu hodinu před plánovaným chirurgickým výkonem;
– zahájení anestézie: 0,2 až 0,5 mg/kg pomalu, intravenózně;
– kardioverze, endoskopie, radiologické vyšetření a menší chirurgické zákroky: 10 až 30 mg pomalu, intravenózně (děti 0,1 až 0,2 mg na kg tělesné hmotnosti).
U malých dětí do 6 měsíců nebyla bezpečnost ověřena, a proto se jim přípravek podává pouze v naléhavých případech.

Jak je to u předávkování?:
Známky předávkování jsou zesílené nežádoucí účinky (sedativní účinky – ospalost, únava, závratě, dysartrie, svalová ochablost, poruchy chování a koncentrace, hluboký spánek), ztráta paměti, deprese nebo paradoxní excitace.  Extrémně vysoké dávky mohou navodit kóma, areflexii, kardiorespirační selhání, zástavu dýchání, zejména při současné otravě alkoholem nebo jinými látkami tlumící CNS.

Specifickou protilátkou v naléhavých případech je intravenózně podaný flumazenil.  Jelikož jeho účinek je podstatně kratší než účinek diazepamu, měl by být nemocný několik hodin po probuzení monitorován a v případě nutnosti symptomaticky léčen.

Naše oblíbená farmakokinetika:
Absorpce po intramuskulárním podání
Absorpce diazepamu ze svalové tkáně je rychlá a účinná se středním poločasem 30 minut.  Tento poločas rovněž odpovídá pozorovaným hodnotám času pro nástup chemické aktivity. Vrcholové plazmatické koncentrace jsou dosaženy v průměru 1,5 hodin po injekci.  Biologická dostupnost je mezi 90 a 100%.

Metabolismus
Diazepam je metabolizován v játrech, přičemž pouze stopy nezměněného léku jsou vylučovány močí.  Během biologické transformace jsou vytvářeny tři farmakologicky aktivní metabolity. Hlavním metabolitem je N-desmetyldiazepam, který má podobný farmakodynamický profil jako diazepam, avšak s mnohem delším plazmatickým poločasem v rozmezí 20 až 100 hodin.  Je přeměňován hydroxylací na oxazepam, který je rovněž aktivní, avšak má relativně krátký poločas.  Třetí aktivní metabolit – temazepam – je hydroxylovaným produktem diazepamu.  Nezdá se, že by oxazepam a temazepam přispívaly značnou měrou k farmakodynamickým účinkům, jelikož mají kratší poločasy než původní lék.

Distribuce a eliminace
Diazepam je rozsáhle a rychle distribuován v celém těle, jak je možno očekávat u léku s vysokou rozpustností v tucích.  Zdánlivý distribuční objem je zhruba 1,1 l/kg, což ukazuje na rozsáhlou vazbu na bílkoviny.  Diazepam je z 98 až 99% vázán na albuminy v krevní plazmě.
Plazmatický poločas se pohybuje mezi 20 a 100 hodinami. U nemocných se závažnou cirhózou jater, akutní virovou hepatitidou nebo chronickou aktivní hepatitidou může být poločas diazepamu dvojnásobkem normálního poločasu.  Pomalejší biotransformace v játrech nemocných není závažným problémem, jelikož diazepam má široký terapeutický index a N-desmetyldiazepam – jeden z aktivních metabolitů – má významně delší poločas než nezměněný lék.

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti:
Publikované výsledky studií akutní toxicity u laboratorních zvířat ukazují na široké rozmezí hodnot LD50 v závislosti na vehikulu/rozpouštědle použitém pro přípravu farmaceutického složení.  Byly uváděny hodnoty LD50 u myší 48-720 mg/kg po perorálním podání, 37-220 mg/kg po intraperitoneálním podání, 300->800 mg/kg po subkutánním podání a 25-275 mg/kg po intravenózním podání.  U krys byly hodnoty LD50: 352-1180 mg/kg po perorálním podání, 46,5 mg/kg po intraperitoneálním podání, 6,35 mg/kg po subkutánním podání a 32 mg/kg po intravenózním podání.
Studie toxicity při opakovaných dávkách u krys, které dostávaly diazepam v dietě (1 g/kg) po dobu 6 týdnů, ukázaly snížení růstu a spotřeby potravy, avšak nebyly pozorovány další hematologické či histologické změny tkání. Oproti tomu u krys, které dostávaly diazepam intravenózně v tříhodinových intervalech po dobu 3 až 10 dnů byl pozorován zvýšený příjem potravy a přírůstek tělesné hmotnosti.  Nevyvinula se tolerance.  Nebyl hlášen žádný výskyt změn vztahujících se k dávce u krys, psů a opic, kteří dostávali diazepam perorálně po dobu 1 až 6 měsíců.  Byla uváděna poškození jater u králíků, kterým byl diazepam podáván intravenózně po dobu 1 měsíce.

Bylo zjištěno, že diazepam má imunotoxické vlastnosti.
Po podání diazepamu ve formě emulze nebyla pozorována žádná bolest či nekróza, avšak ty se vyskytly při intravenózním podávání léku u myší. U králíků byla pozorována flebitida a iritace v závislosti na dávce po jednorázovém a opakovaném intravenózním a intradermálním podání roztoku diazepamu. Nebyl pozorován žádný histologický průkaz vaskulární a orgánové toxicity po intraarteriálním podání diazepamu u psů. Účinky diazepamu na reprodukci jsou rozporné. Teratogenní účinky byly uváděny u myší, které dostávaly lék perorálně a u křečků aplikovaných perorálně a intravenózně, avšak nikoliv u krys a králíků po perorálním podávání. Nebylo detekováno žádné genetické poškození na základě chromozomální analýzy. V literatuře nebyly nalezeny žádné údaje o kancerogenitě diazepamu.

Uchovávejte ho při teplotě do 25 °C v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.