Farmakoseriál: Propofol (propofolum) nebo též Diprivan, Diprivánek

Srp 28, 2013   //   by Martin Franko   //   Anestetika, Celková, Léky a jejich použití, Léky v resuscitační a PN péči  //  No Comments

Spolu s Thiopentalem je i Propofol hojně používaným celkovým anestetikem v moderní anesteziologii.
Jeho účinnou látkou je propofol, který je kategorizován v ATC: N01AX10

Propofol je krátce působící celkové intravenózní anestetikum pro:

  • úvod a vedení celkové anestezie u dospělých a dětí starších než 1 měsíc
  • sedaci ventilovaných pacientů starších 16-ti let na jednotce intenzivní péče
  • sedaci při diagnostických a chirurgických výkonech, spodáním přípravku samotného či v kombinaci s lokální či svodnou anestezií u dospělých  a dětí starších než 1 měsíc.

Složení přípravku je:
Účinná látka: Propofol

Pomocné látky:
– čištěný sójový olej
– natrium
– střední nasycené triacylglycerovly
– glyceroly
– vyječný lecithin
– natrium-oleát
– aqua pro injectione

Mezi obecné doporučení patří zejména, že  propofol musí být podáván výhradně v nemocnicích nebo adekvátně vybavenými zařízeními ambulantní péče. Zároveň ho smí podávat výhradně lékař s atestací z anesteziologie případně specializovaná sestra pod jeho dohledem.

Během aplikace propofolu musí být pacient monitorován (vitální funkce, saturace,…) a musí být zajištěna dostupnost vybavení pro zajištění dýchacích cest (pomůcky pro endotracheální intubaci, apod.) i ostatní pomůcky pro náhlou resuscitaci (defibrilátor).

U sedace při diagnostických a chirurgických výkonech nesmí propofol podávat osoba, která provádí vlastní chirurgický nebo diagnostický výkon.

Dávkování u dospělých:
Úvod do celkové anestezie:

K uvedení do anestezie se Propofol 1 % (10 mg/ml) vytitrujte (20 – 40 mg propofolu každých 10 sekund) podle odezvy pacienta, dokud nejeví klinické známky nástupu anestezie. U většiny dospělých pacientů mladších 55 let bude dostačovat 1,5 až 2,5 mg/kg tělesné hmotnosti. U pacientů starších či s klasifikací dle ASA stupně III a IV, a zvláště při poškození srdeční funkce, bude požadavek na dávku nižší a celkovou dávku přípravku lze snížit na 1 mg/kg tělesné hmotnosti nebo nižší. U těchto pacientů by také přípravek měl být aplikován nižší rychlostí (přibližně 2 ml, tj. 20 mg, každých 10 sekund).

Vedení anestezie:
Anestezii udržujte podáváním přípravku Propofol 1 % (10 mg/ml) buď kontinuální infuzí nebo jako opakovaný injekční bolus. Je-li použita technika podání vpodobě opakovaného injekčního bolusu, lze navýšit dávku podle klinických požadavků z 25 mg (2,5 ml Propofol 1 % (10 mg/ml)) na 50 mg (5,0 ml Propofol 1 % (10 mg/ml)). Pro udržení anestezie pomocí kontinuální infuze je obvyklé dávkování v rozmezí 4 – 12 mg/kg tělesné hmotnosti/hod. U starších pacientů, pacientů v celkově špatném stavu, pacientů s klasifikací dle ASA III a IV stupně a u hypovolemických pacientů může být nutné dávku dále snížit podle závažnosti stavu a použité anestetické techniky.

Celková anestezie u dětí starších než 1 měsíc
Úvod do anestezie: K uvedení do anestezie musí být Propofol 1 % (10 mg/ml) pomalu titrován podle odpovědi pacienta, dokud se neobjeví klinické známky nástupu anestezie. Dávkování by mělo být upraveno podle věku a/nebo tělesné hmotnosti. Většina pacientů starších 8 let vyžaduje k uvedení do anestezie přibližně 2,5 mg propofolu/kg tělesné hmotnosti. U mladších dětí, zvláště mezi věkem 1 měsíce a 3 roků, může být potřebná dávka vyšší (2,5 – 4 mg/kg tělesné hmotnosti).

Udržování celkové anestezie:
Anestezie může být udržována podáváním přípravku Propofol 1 % (10 mg/ml) infuzí nebo opakovaným injekčním bolusem, k zachování požadované hloubky anestezie. Požadovaná rychlost podání mezi pacienty značně kolísá, ale uspokojivé anestezie je dosaženo při rychlosti pohybující se obvykle v rozmezí 9 – 15 mg/kg/h. U mladších dětí, obzvláště ve věku mezi 1 měsícem a 3 roky mohou být požadavky na dávku vyšší. Pro pacienty s ASA III a IV jsou doporučeny dávky nižší.

Sedace ventilovaných pacientů na jednotce intenzivní péče
Pro sedaci během intenzivní péče se doporučuje propofol podávat kontinuální infuzí. Rychlost infuze má být stanovena podle potřebné hloubky sedace. U většiny pacientů lze dostatečné sedace dosáhnout dávkami propofolu 0,3 – 4,0 mg/kg/hod. Propofol není indikován k sedaci při intenzivní péči u pacientů ve věku 16 let a mladších. Při podávání propofolu na jednotce intenzivní péče se nedoporučuje používat systém Diprifusor TCI (Target Controlled Infusion).

Sedace při diagnostických a chirurgických výkonech u dospělých
K zajištění sedace během chirurgických a diagnostických výkonů by dávka a rychlost podání měla být upravena podle klinické odezvy. Většina pacientů vyžaduje k navození sedace 0,5 – 1 mg/kg tělesné hmotnosti po dobu 1 – 5 minut. Udržení sedace lze zajistit titrací infuze přípravku Propofol 1 % (10 mg/ml) na potřebnou intenzitu sedace. Většina pacientů vyžaduje 1,5 – 4,5 mg/kg tělesné hmotnosti/hod. Infuze může být doplněna podáním 10-20 mg (1-2 ml Propofol 1 % (10 mg/ml)) jako inj. bolusu, je-li požadováno rychlé prohloubení sedace. U pacientů starších 55 let a u pacientů s klasifikací dle ASA stupně III a IV mohou být zapotřebí nižší dávky přípravku Propofol 1 % (10 mg/ml) a může být zapotřebí snížit rychlost podávání.

Sedace při diagnostických a chirurgických výkonech u dětí starších 1 měsíce věku

Dávky a rychlost podávání se mají upravit podle požadované hloubky sedace a klinické odpovědi. Většina pediatrických pacientů vyžaduje k navození sedace dávku 1-2 mg/kg tělesné hmotnosti. Udržení sedace může být k dosažení požadované úrovně sedace provázeno titrací přípravku Propofol 1 % (10 mg/ml) během infuze. Většina pacientů vyžaduje 1.5 – 9 mg/kg/h propofolu. Infuze může být doplněna injekčním bolusem až do výše 1 mg/kg tělesné hmotnosti. V případě požadavku rychlého zvýšení úrovně sedace. Pacienti s ASA III a IV mohou vyžadovat snížené dávky.

Způsob a délka podání
Intravenózní podání Propofol 1 % je podáván intravenózně injekcí nebo kontinuální infuzí buď neředěný nebo naředěný roztokem 5% glukosy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného, stejně jako v 0,18% roztoku chloridu sodného s 4% roztokem glukóy. Lahvičky je třeba před použitím protřepat. Před použitím je třeba očistit krček ampule nebo pryžovou zátku injekční lahvičky lékařským lihem (sprejem či tampóny). Otevřené ampule a lahvičky musí být po použití zlikvidovány.

Propofol 1 % neobsahuje žádné antimikrobiální látky a podporuje růst mikroorganismů. Proto propofol 1 % odebírejte do sterilní stříkačky či infuzní soupravy asepticky, ihned po otevření ampule nebo lahvičky. S podáním začněte bez prodlení. Po celou dobu podávání infuze musí být zajištěny aseptické podmínky jak u propofolu tak u infuzní soupravy. Jakékoli léky či roztoky přidávané do probíhající infuze propofolu musí být aplikovány blízko vstupu kanyly do těla. Propofol nesmí být podáván infuzními soupravami s mikrobiologickými filtry.

Obsah jedné ampulky nebo lahvičky přípravku propofol a jakékoli stříkačky obsahující propofol je určen k jednorázovému použití u jednoho pacienta.

Infuze neředěného propofolu:
Při podávání propofolu kontinuální infuzí je nutné vždy kontrolovat rychlost infuze pomocí byrety, čítače kapek, lineárního/injekčního dávkovače či volumetrické infuzní pumpy a vyvarovat se tak riziku podání náhodného nekontrolovaného velkého objemu naředěného propofolu. Stejně jako při parenterálním podání všech druhů tukových emulzí, ani u tohoto přípravku nesmí doba kontinuální infuze z jednoho systému překročit délku 12 hodin. Infuzní linka a komůrka na propofol musí být vyměněna a zlikvidována nejpozději po 12 hodinách. Jakékoli množství propofolu zbývající po ukončení infuze či po výměně infuzního systému musí být zlikvidováno.

Maximální naředění nesmí být větší než 1 díl propofolu ke 4 dílům 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného nebo 0,18%roztoku chloridu sodného s 4% roztokem glukózy (minimální koncentrace 2 mg propofolu/ml). Směs musí být připravena asepticky bezprostředně před podáním a musí být použita během 6 hodin od přípravy.

Ke snížení bolestivosti při úvodní injekci, může být propofol smísen s 1% injekčním lidokainem bez konzervačních přísad (mísí se 20 dílů propofolu s až 1 dílem 1% injekčního lidokainu). Praxe je však taková, že se žíla nejdříve “propláchne” lidocainem a teprve po proplachu následuje bolus propofolu.

Před následným podáním myorelaxancií atracuria nebo mivacuria po propofolu pomocí stejného infuzního setu se doporučuje před jejich podáním set propláchnout, ideálně 10-20ml FR. Propofol lze taky podat pomocí systému TCI. Vzhledem k tomu, že jsou na trhu systémy s rozdílnými algoritmy doporučeného dávkování nejprve si prostudujte návod k použití od výrobce systému.

Propofol lze podávat maximálně po dobu 7 dní. 

Kontraindikace u propofolu: Propofol je kontraindikován u pacientů se známou přecitlivělostí na propofol nebo jakékoli pomocné látky. Dále propofol obsahuje olej ze sojových bobů a nesmí být podáván pacientům s přecitlivělostí na arašídy nebo sóju. Propofol nesmí být použit u pacientů ve věku 16 let a mladších k sedaci v rámci intenzivní péče.

Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Jsou známy případy zneužívání propofolu, zvláště pracovníky ve zdravotnictví (chtěl bych toho frajera co zneužívá propofol vidět). Podání propofolu bez zajištění dýchacích cest může stejně jako u jiných obecných anestetik způsobit fatální dýchací komplikace. Podává-li se propofol pro sedaci při vědomí, pro chirurgické a diagnostické postupy, je nutno pacienta nepřetržitě sledovat pro případy časných známek hypotenze, obstrukce dýchacích cest a nedostatku kyslíku.

Je-li propofol podán za účelem sedace při chirurgických výkonech, může dojít stejně jako u jiných sedativ k mimovolným pohybům pacienta. Při výkonech vyžadujících nehybnost mohou tyto pohyby ohrozit operované místo. Před propuštěním pacienta je zapotřebí zajistit odpovídající pooperační dobu do úplného zotavení po podávání propofolu. Podávání propofolu může být velmi vzácně spojováno se vznikem pooperačních stavů bezvědomí, doprovázených případně zvýšeným svalovým tonem. Těmto stavům může, ale nemusí předcházet období nespavosti. Ačkoli je zotavení spontánní, je nutno pacientovi v bezvědomí věnovat odpovídající péči. Poškození vyvolané propofolem nelze obvykle zjistit po 12 hodinách. Při rozhovoru s pacientem ohledně následujících doporučení je nutno zvážit účinky propofolu, výkon, současné podávání jiných léčivých přípravků, věk a stav pacienta:
– vhodnost doprovodu při opouštění místnosti, kde byl přípravek podán
– plánování odborných či rizikových činností, např. řízení
-užití jiných látek, které mohou účinkovat jako sedativa (např. benzodiazepiny, opiáty, alkohol).

Stejně jako u jiných intravenózních anestetických prostředků je nutno postupovat opatrně u pacientů se srdečním, respiračním, ledvinovým či jaterním poškozením nebo u pacientů hypovolemických či oslabených. Clearance propofolu závisí na krevním průtoku, proto souběžná léčba, snižující srdeční výkon bude také snižovat clearanci propofolu. Propofol nemá vagolytickou aktivitu a je spojován s případy zjištěné bradykardie (příležitostně závažné) a také asystoly.

Před uvedením nebo během udržování anestezie je nutno zvážit intravenózní podání anticholinergika, zvláště v situacích, kdy pravděpodobně převládá tonus vagu, nebo pokud je propofol použit v kombinaci s jinými látkami, které mohou způsobit bradykardii. Podává-li se propofol pacientům s epilepsií, mohlo by hrozit riziko konvulze. Pacientům s poruchou metabolismu tuků nebo jinými stavy, kdy je nutno podávat tukové emulze uváženě je nutno věnovat odpovídající péči. Je-li propofol podáván pacientům s předpokládaným obzvláštním rizikem hyperlipidémie, doporučuje se sledování hodnot tuku v krvi. Podávání propofolu je nutno příslušně upravit, pokud sledování ukazuje, že je tuk neadekvátně vylučován z těla. Jestliže se pacientovi podává souběžně ještě jiný intravenózní lipid, je nutno snížit dávku tak, aby se zohlednilo množství lipidu podávaného infuzí ve složení propofolu; 1,0 ml propofolu obsahuje 0,1 g tuku. Použití propofolu se nedoporučuje u novorozenců, protože tato skupina nebyla plně klinicky hodnocena. Farmakokinetická data ukazují, že clearance je u novorozenců zřetelně snížená a má velkou interindividuální variabilitu. Podávání doporučených dávek starším dětem může vyvolat relativní předávkování a vést k těžké kardiovaskulární depresi.

Doporučující ustanovení pro léčbu na jednotce intenzivní péče

Bezpečnost a účinnost propofolu během (bazální) sedace u dětí mladších 16 let nebyla prokázána. Přestože nebyl zjištěn příčinný vztah, byly při neoprávněném použití k bazální sedaci u pacientů mladších 16 let hlášeny závažné nežádoucí účinky (včetně případů s fatálními následky). Tyto účinky byly zejména ve formě metabolické acidózy, hyperlipidemie, rhabdomyolýzy a/nebo srdečního selhání. Tyto účinky se nejčastěji objevovaly u dětí s infekcemi horních cest dýchacích, které dostávaly dávky vyšší, než jaké jsou doporučeny k sedaci dospělých na jednotce intenzivní péče.

Byly uváděny kombinace těchto stavů: metabolická acidóza, rhabdomyolýza, hyperkalémie, hepatomegalie, selhání ledvin, hyperlipidemie, srdeční arytmie, EKG změny typické pro syndrom Brugada (elevace ST úseků a změna morfologie vlny T) a rychle progredující srdeční selhání, obvykle nereagující na inotropní podpůrnou léčbu (v některých případech s fatálními následky) u dospělých. Kombinace těchto případů byla nazvána syndrom propofolové infuze.

Následující podávání je zřejmě hlavními rizikovými faktory pro vznik těchto případů: snížení zásobování tkání kyslíkem; závažné neurologické poškození a/nebo sepse; vysoké dávky jednoho či více následujících farmakologických agens – vazokonstriktory, steroidy, inotropy a/nebo propofol (obvykle po zvýšení dávkování na dávky větší než 4 mg/kg/h).

Předepisující lékař si musí být vědom těchto případů a při prvním výskytu příznaků zvážit snížení dávek propofolu nebo přechod na alternativní sedativum. Veškerá sedativa a terapeutické přípravky používané na jednotce intenzivní péče, včetně propofolu, by se měly titrovat na udržení optimálního podávání kyslíku a hemodynamických parametrů. Pacientům se zvýšeným nitrolebním tlakem je během takových změn léčby poskytnuta vhodná terapie k podpoření perfúzního tlaku v mozku. Ošetřujícím lékařům je třeba zdůraznit, aby pokud možno nepřesáhli dávku 4 mg/kg/h. Tento přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku ve 100 ml, tj. je prakticky „bez sodíku“.

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Propofol se používá při spinální a epidurální anestézii a s běžně používanými premedikacemi, látkami blokujícími neuromuskulární převod, inhalačními látkami a analgetiky, přičemž nebyla zjištěna žádná farmakologická nekompatibilita. V případech, kdy se provádí celková anestézie nebo sedace k doplnění lokálních anestetických metod, mohou postačit nižší dávky propofolu.

Těhotenství a kojení

Bezpečnost použití propofolu během těhotenství nebyla dosud stanovena. Propofol by neměl být podáván těhotným ženám, pokud to není nezbytně nutné. Propofol prochází placentou a může vyvolat novorozeneckou depresi. Propofol lze však využít u vyvolaného potratu.

Studie u kojících matek prokázaly, že se malé množství propofolu vylučuje do mateřského mléka. Ženy by tudíž neměly po dobu 24 hodin po podání propofolu kojit. Mléko získané v této době by se mělo zlikvidovat.

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacienty je nutno informovat, že schopnost provádět odborné činnosti, jako např. řízení a obsluha strojů, může být po nějakou dobu po podání propofolu narušena.

Nežádoucí účinky

Navození a udržování anestézie nebo sedace podáváním propofolu je většinou bezproblémové s minimálním výskytem podráždění. Nejčastěji běžně uváděnými nežádoucími účinky jsou farmakologicky předvídatelné nežádoucí účinky anestetik/sedativ, jako např. hypotenze. Povaha, závažnost a výskyt nežádoucích účinků zjištěných u pacientů, jimž je podáván propofol, může souviset se zdravotním stavem těchto příjemců a s prováděnými chirurgickými či terapeutickými výkony.

Předávkování:

Náhodné předávkování patrně způsobí kardiorespirační depresi. Respirační deprese by se měla upravit umělou ventilací kyslíkem. Kardiovaskulární deprese si může vyžádat snížení hlavy pacienta a v závažných případech podání plazma expanderů a vasopresiv.

Teď trochu té farmakologie a farmakokinetiky 🙂

Nástup hypnotického účinku po i.v. injekci propofolu je rychlý. Podle rychlosti aplikace trvá úvod do anestezie 30 až 40 sekund. Po podání jednotlivého injekčního bolusu je doba působení krátká vzhledem k rychlému metabolismu a vylučování (4 – 6 minut). Po opakované injekci bolusu či infuzi nebyla při doporučeném dávkovacím schématu zjištěna klinicky relevantní akumulace propofolu. Pacienti nabývají vědomí rychle (rychle se probouzí).

Během úvodu do anestezie se občas vyskytne bradykardie a hypotenze, patrně vzhledem k absenci vagolytické aktivity. Stav srdce i oběhového systému se obvykle během anestézie normalizuje.

Pediatrická populace

Omezené studie u dětí o délce anestezie založené na propofolu ukazují, že bezpečnost a účinnost se při délce trvání do 4 hodin nemění. Použití při prodloužených výkonech u dětí, podle údajů uváděných v literatuře, nevede ke změnám bezpečnosti a účinnosti.

Distribuce v organismu

Po i.v. podání je asi 98 % propofolu vázáno na plazmatické bílkoviny. Po i.v. podání v podobě bolusu počáteční krevní hladina propofolu rychle klesá vzhledem k rychlé distribuci do různých kompartmentů (alfa-fáze). Distribuční poločas byl vypočítán na 2 – 4 minuty. Během eliminace je pokles krevních hladin pomalejší. Poločas eliminace během ß-fáze je v rozmezí 30 – 60 minut. Následně se projeví třetí hluboký kompartment, který odpovídá redistribuci propofolu ze slabě prokrvených tkání. Centrální distribuční objem je v rozmezí 0,2 – 0,79 l/kg tělesné hmotnosti, ustálený distribuční objem pak v rozmezí 1,8 – 5,3 l/kg tělesné hmotnosti.

Biotransformace

 Propofol se metabolizuje hlavně v játrech, vytvářejí se glukuronidy propofolu a glukuronidové a sulfátové konjugáty s odpovídajícím chinolem. Všechny metabolity jsou neúčinné.

Eliminace z organismu

Propofol je ztěla rychle odstraňován (totální clearance přibližně 2 l/ min.). Clearance probíhá prostřednictvím metabolizmu, hlavně v játrech, kde je závislá na průtoku krve. Clearance je ve srovnání s dospělými vyšší u dětí. Asi 88 % podané dávky je vyloučeno močí, ve formě metabolitů. Pouze 0,3 % je močí vyloučeno v nezměněné formě.

Pediatrická populace

 Po jednotlivé dávce 3 mg/kg intravenózně, se zvyšuje clearance propofolu/kg tělesné hmotnosti v závislosti s věkem následujícím způsobem: medián clearance je podstatně nižší než u novorozenců < 1 měsíce věku (n = 25) (20 ml/kg/min) ve srovnání se staršími dětmi (n = 36, věkové rozmezí 4 měsíce – 7 roků). Navíc u novorozenců je podstatně větší interindividuální variabilita (rozmezí 3.7 – 78 ml/kg/min). Na základě těchto omezených údajů z klinických hodnocení, které ukazují širokou variabilitu, nebylo pro tuto věkovou skupinu ustanoveno žádné doporučené dávkování.

Medián clearance propofolu u starších dětí, po jednotlivé dávce 3 mg/kg v podobě injekční bolusu , byl 37.5 ml/min/kg (4 – 24 měsíců) (n=8), 38.7 ml/min/kg (11 – 43 měsíců) (n=6), 48 ml/min/kg (1 – 3 roků) (n = 12), 28.2 ml/min/kg (4 – 7 roků) (n = 10) ve srovnání s 23.6 ml/min/kg u dospělých (n=6).

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Údaje získané na základě konvenčních studií toxicity a genotoxicity po opakovaném podávání neodhalily žádné konkrétní riziko pro člověka.

Studie karcinogenity nebyly provedeny.

Studie reprodukční toxicity prokázaly účinky související s farmakodynamickými vlastnostmi propofolu, avšak pouze ve vysokých dávkách.

Teratogenní účinky nebyly zjištěny.

Ve studiích lokální tolerance došlo po intramuskulární injekci k poškození tkáně kolem místa vpichu. 

Přípravek nesmí být použit, jestliže po protřepání je obsah rozdělen na dvě vrstvy.

Propofol smí být mísen pouze s následujícími přípravky: roztokem 50 mg/ml (5%) glukózy, roztokem 9 mg/ml (0,9%) chloridu sodného nebo roztokem 1,8 mg/ml (0,18%) chloridu sodného a 40 mg/ml (4%) glukosy a injekčním roztokem lidokainu 10 mg/ml (1%) neobsahujícím konzervační činidla. Současné podávání propofolu spolu s roztokem 50 mg/ml (5%) glukózy nebo roztokem 9 mg/ml (0,9 %) chloridu sodného nebo roztokem 1,8 mg/ml (0,18%) chloridu sodného a 40 mg/ml (4%) glukosy pomocí Y-konektoru v blízkosti místa podání je možné.

Nyní několik obrázků, v jakých baleních se můžete s propofolem setkat. Za fotky velmi děkuji panu Zdeňku Juřenovi a sl.,paní Veronice Lukešové)

 

 

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.