Ambulance urgentního příjmu ON

Srp 29, 2013   //   by core   //   Modelovky, Nemocniční modelovky, Postupy, Studium  //  No Comments

(jste zavoláni na ambulanci urgentního příjmu okresní nemocnice jako službu mající neurolog)- dnes je sobota, 15:33h:
RZP veze muže (53 let), který byl dnes v 8:20h vyšetřen RLP pro lumbalgie se slabosti DKK, aplikována Dolmina 75mg i.m., doporučen klidový režim, medikace Diclofenac duo 75 2×1 (od PL má recept od středy, nevyzvednul si ho) a v pondělí kontrola u PL a již objednané neurologické vyšetření.

Nyní volala manželka znovu záchranku, protože je mu špatně, nemůže se postavit, je schvácený. Přivezen ve vakuové matraci, bledý, opocený, unavený. Periferie rychlá, téměř nehmatná, kapilární návrat cca 2 sec.
OA: hypertonik, chronické lumbalgie. FA: Prestarium 5mg. Při bolestech páteře užívá diclofenac a paracetamol. FyF: bez korekce zraku a sluchu, občasné pálení žáhy, obstipace. Poslední rok častější močení v noci (benigní hypertrofie prostaty dle dok.).
Návyky: stop kuřák 1 rok, dříve 20/den od 20 let. Alkohol: 1-2 piva denně. SPA: úředník na MěÚ, ženatý.
TK 110/55, TF 115/min, DF 20/min, SpO2 nelze na chladných bledých akrech změřit. TT 36,8stC.
AS: rychlá, Pl.: dýchání rychlé, mělké, bazálně neslyšitelné bil., břicho: obezní, nad niveau, špatně prohmatné, peristaltika +. DKK perimaleolární otoky, bez varixů, bez známek flebit.
Vyšetření nutno provést vleže, snaží se spolupracovat, ale při vertikalizaci kolabuje.

NEHÁDEJTE, PŘEMÝŠLEJTE!
sloužící internista resuscituje- nemůže se dostavit. Chirurg právě šije poraněné dítě. Musíte se rozhodnout sami. Máte k dispozici 1 SZP, 1 NZP (sanitář), laboratoř OKB+H, radiodiagnostiku (vše kromě MRI). V nemocnici není ARO, pouze interdisciplinární JIP.

1/ o co doplníte cílenou anamnezu?
2/ o co doplníte klinické vyšetření?
3/ pracovní diagnoza?
4/ jak zajistíte pacienta a jaká (pokud vůbec) provedete vyšetření akutně?
5/ směrování?

Pokuste se odpovědět na všechny otázky, pokud se bude vaše diferenciální diagnostika ubírat správným směrem- budu odpovídat.
Připomínka:
jste v klasickém okresním špitále o víkendové službě. Nemáte vše na dohled u lůžka urgentní ambulance, k dispozici máte pouze vyjmenovaný personál. Zvykejte si, takhle to chodí dnes, zítra bude s redukcemi mozńa ještě hůř. Lékař v okresním špitále musí umět rychle určit nejzávažnější problém, rychle a BEZPEČNĚ diagnostikovat, aby mohl pacienta efektivně a bezpečně léčit nebo správně nasměrovat. A nezapomínejte: nejvíc průšvihů se soudní dohrou se stane při vnitronemocničních převozech a v tzv. diagnostickém komplementu

Rozvaha: 
Lumbalgie s rozvíjejícim se šokovým stavem, zatím somnolencí. Vertikalizace nemožná. Rizika: hypertonik, kuřák, obezní. 
Pacient minimálně v potenciálním ohrožení života, ne-li v přímém ohrožení života (NACA 4 spíš 5). 
Příčina: nejpravděpodobněji náhlá nebo rychle progredující krevní ztráta. Diskuze: intravasálně? Extravasálně? 
OD TÉTO CHVÍLE JE PACIENT VÁŠ A NESMÍTE HO PUSTIT Z DOHLEDU. 
zajištění 2 PŽL, statim odběry (předoperační blok včetně KS), pokud je v místě TSF stanice- zajištění krevnich derivátů. 
CT resp. CTAg hrudník+ břicho (nutné avizo na CT pracoviště- pacient v ohrožení života, absolutní přednost vyšetření)- pacient stále ve vakuové matraci (minimální traumatizace, jednoduché přenášení) – pacient NESMÍ ODJET JENOM SE SANITÁŘEM (nevšimne si, že mu ve výtahu nebo cestou přestal dýchat…) ANI POUZE SE SESTROU (ta si zřejmě, nebo snad, všimne, ale moc toho nezmůže). PACIENTA DOPROVÁZÍ LÉKAŘ S VÝBAVOU PRO RESUSCITACI!

CT resp. CT Ag: prokazuje lehkou distenzi střevních kliček, obstipaci. Žaludek bez náplně. Bez volné patologické tekutiny v dutině hrudní a v dutině břišní. Zásadní význam CT Ag: aneurysma a disekce břišní a hrudní aorty v úseku cca Th6- L2.

Telefonická konzultace na CKTCH a transport pacienta RLP (lépe LZS, pokud lze a nedojde ke zbytečnému časovému prodlení- transport bude šetrnější než „levá-pravá“ z okresního města a následně poskakování po tramvajových kolejích cestou k fakultní nemocnici). V případě transportu LZS bude zřejmě vyžadováno zajištění DC (OTI, ŘV). Jinak volumoterapie (systola cca 100mmHg bude stačit) a vyvarovat se jakéhokoli zvyšování intraabdominálního a nitrohrudního tlaku (toto poučení mělo zaznít už na urgentu). 
pacienta s veškerou aktuální dokumentací (výsledky všech již provedených vyšetření a kontakt na pracoviště UP k dovolání zbývajícich) předat lékaři ZZS. 
Teď si můžete oddychnout a dát cigárko. 
udělali jste, co jste mohli a udělali jste to správně.

Pohled kardioanesteziologa: určitě je to stav přímého ohrožení života. Velká záludnost je v tom, že je to poměrně vzácná diagnóza, kterou nevidíte každý den a pacienti s prasklým aneurysmatem a/nebo disekcí aorty někdy přes vážnost stavu vypadají klinicky nenápadně, tj. mají jen menší či větší bolest na hrudi nebo břicha (dle lokalizace) bez významné alterace vitálních funkcí a fyzikálního nálezu.
Teď jen stručně podstatné kroky, které je nutno bezodkladně udělat: 1. ihned kontaktovat pracoviště schopné nabídnout kardiovaskulární chururgii i endovaskulární léčbu (stentgraft) a zajistit přiměřeně zajištěný transport. 2. invazivně zajistit: ihned PŽK, lépe CŽK, každopádně velký kalibr´- klidně i za cenu zavedení hemodialyzačního katetru (může se časem hodit i k CVVH), nemá-li žíly, měl by mít invazivní monitoraci TK, PMK. Sedace a UPV dle stavu, stručně – u stabilního není prioritní. 3. důsledná kontrola TK, systola 90-100mmHg bohatě stačí, hypertenzní špička může zabít na místě – neváhat použít „tvrdé léky“.
Bude-li zájem, můžeme tohle téma rozvést.

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.