Kazuistika: Pacient po tonutí a úspěšné KPR

Hlavním patofyziologickým mechanismem po tonutí je hypoxie, edém mozku, aspirace a její následky. Do 72 hodin se často vyvíjí ARDS. Během tonutí ve studené vodě dochází k hypotermii. Ta má ochranný vliv proti hypoxii. V nemocniční péči, po obnovení srdeční akce, pokračujeme poresuscitační hypotermií.

Na ARO byl přivezen muž po dopravní nehodě s tonutím a po úspěšné resuscitaci. Podchlazený, bez reakcí na zevní podnět. Podle záznamu lékaře RLP byl 30 minut v autě pod vodní hladinou kaliště. Po vyproštění a dvacetiminutové KPR došlo k obnovení srdeční akce.Muž (25 let) byl v kómatu, nereagoval, zaintubovaný, řízeně ventilovaný. Oběhově nestabilní, zornice anizokorické, dýchání oboustranně slyšitelné. Zevně bez známek traumatických změn, podchlazený. Laboratorní vyšetření prokázalo hypokalemii, alkalózu, poruchy koagulace, etanol 3,05 š. Podle neurologického vyšetření byl v hlubokém kómatu. Rtg lebky bez traumatických změn, rtg plic prokázalo plicní edém, na EKG byl patrný diafragmatický AIM, CT zobrazilo frakturu baze lební, abnormní záznam EEG, postanoxická encefalopatie.

1. den: monitoring FF, Lidco, ventilační režim IPPV na ventilátoru Savina, kanylace v. jugularis, a. radialis a periferní žíly, zavedeny NGS a PMK. Zahájena terapie oběhu, ABR, poruch koagulace, podpora diurézy, antiedematózní léčba. Analgosedace, heparinizace, antibiotika. Poresuscitační hypotermie. Do ošetřovatelské dokumentace zaznamenána ošetřovatelská anamnéza, plán ošetřovatelské péče, cíl a realizace ošetřovatelského plánu.

Ošetřovatelské diagnózy:
1. Hypotermie z terapeutických důvodů.
2. Změněné vědomí z důvodu hypoxie, analgosedace.
3. Nemožnost spontánní ventilace z důvodu respirační insuficience.
4. Riziko porušení integrity kůže z důvodu plné imobility.
5. Zvýšené riziko infekce z důvodu zajištění invazivních vstupů.
6. Nemožnost sebepéče z důvodu bezvědomí.
7. Změněné funkce vnitřních orgánů z důvodu hypoxického poškození.

2. den: monitoring, ventilační režim BIPAP na ventilátoru Evita, fyzikální chlazení. Tlumen Thiopentalem, parenterální výživa. Zornice anizokorické, oběhově kompenzován, diuréza mohutná. Úprava koagulace, nízká hladina kalia, ABR uspokojivá, zvýšené kardioenzymy. Na rtg plic nález zlepšen, kontrolní EKG. Do ošetřovatelské dokumentace zaznamenána realizace ošetřovatelského plánu.

3. den: monitoring, ventilační režim BIPAP na ventilátoru Evita, ukončeno chlazení. Vysazeno tlumení, na algický podnět náznak decerebračního pohybu končetin. Oběhově kompenzován na kontinuálně podávaném Noradrenalinu. Diuréza dobrá, afebrilní, anizokorie. Kůže bez defektů. Kontrolní neurologické vyšetření potvrzuje postanoxické poškození mozku. EKG bez akutních změn. Do ošetřovatelské dokumentace zaznamenána realizace ošetřovatelského plánu a hodnocení.

4. den: monitoring, ventilační režim IPPV na ventilátoru Evita. Dráždivá reakce na ET kanylu, proto opět analgosedace. Vysazení léků na podporu krevního oběhu. Hemodynamické hodnoty a diuréza v normě. V malé dávce enterální výživa NGS. Průjem. Do ošetřovatelské dokumentace zaznamenána realizace ošetřovatelského plánu, doplněna ošetřovatelská diagnóza: 8. Průjmovitá stolice z důvodu výživy NGS.

5. den: monitoring, ventilační režim IPPV na ventilátoru Evita. Porucha tubulární resorpce. Interferuje s ventilátorem, zvrací, má třesavku. Intoleruje ET kanylu. Bulby stáčí nahoru, otáčí hlavu za hlasem. Rtg bez patologie. Do ošetřovatelské dokumentace zaznamenána realizace ošetřovatelského plánu, doplněna ošetřovatelská diagnóza: 9. Zvracení z důvodu intolerance ET kanyly.

6. den: monitoring, ventilační režim IPPV na ventilátoru Evita. Reakce na slovní podnět, vyhoví výzvě latencí. Zornice izokorické. Oběhově stabilní, diuréza v normě, dýchání alveolární. Překlad na anesteziologickoresuscitační kliniku k funkční diagnostice mozku. Do ošetřovatelské dokumentace zaznamenána realizace ošetřovatelského plánu, překladová zpráva, hodnocení ošetřovatelských diagnóz a plánu.

7. den: pacient přeložen zpět na naše ARO k weaningu. Zcela odtlumený, extubován, O2 maskou, kontaktní, neorientován místem a časem. Snížená svalová síla. Kardiopulmonálně kompenzován. Nukleární magnetická rezonance mozku prokázala regredující psychoorganický syndrom s kvadruparézou vlevo v rámci hypoxicko-ischemických změn mozku. Během následující čtyřdenní hospitalizace dochází ke zlepšení vědomí, pacient spolupracuje. Perorální příjem dostatečný. Návrat svalové síly, mírná flexe planty, bez otoků a dekubitů. Přeložen na interní JIP k doléčení.

Souhrn ošetřovatelské dokumentace: záznam ošetřovatelské anamnézy, záznam o realizaci ošetřovatelské péče 3krát denně, hodnocení vědomí podle Glasgow Coma Score (bodové ohodnocení reakcí na oslovení, algický podnět a hodnocení spontánní aktivity 3 až 15 bodů) každé tři hodiny, vypracování ošetřovatelských diagnóz, stanovení cíle ošetřovatelské péče, zásah a hodnocení. Překladová zpráva.

Závěrečná Dg: tonutí, stp. KPR, fraktura baze lební, aspirace do plic, ARDS, otok mozku, posthypoxická encefalopatie, ebrieta, hepatopatie, AIM.

Závěr:
Pacient po tonutí v prognosticky nepříznivém stavu je po jedenáctidenní hospitalizaci plně při vědomí, schopný plnohodnotného života. Nemalý léčebný význam měla i poresuscitační hypotermie, 33 až 34 °C. Nízká teplota zpomalila metabolismus a snížila spotřebu kyslíku, bránila edému mozku a vzestupu nitrolebního tlaku. Mírná hypotermie byla snadno dosažitelná, a to zevním chlazením (hlava, hrudník, končetiny) a vnitřním chlazením (výplachy žaludku, močového měchýře a i. v. aplikací roztoků o teplotě 4 °C).

Děkuji: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/kazuistika-pacienta-po-tonuti-a-kpr-374792

2 komentáře

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.