Nedodělaná TE (tonzilektomie)

Srp 29, 2013   //   by core   //   Modelovky, Nemocniční modelovky  //  No Comments

Žena (21) byla indikována k provedení bil. TEE pro chronickou tonzilitidu. Její OA byla podle dokumentace až na recidivující cystitidy a tonzilitidy zcela negativní, užívala pouze opakovaně různá ATB, AA neg..

K úvodu do CA byl použit diazepam, fentanyl, thiopental, atrakurium. Ihned po podání úvodní medikace následovalo oběhové selhání s cyanózou, nehmatným pulzem na periferii a tachykardií 170/min.
Jakou léčbu a postup zvolíte?
Postup byl následující:
Byl podán efedrin, noradrenalin, methylprednisolon, kalcium chlorid, adrenalin, krystaloidy, koloidy, NaHCO3 a zajištěny dýchací cesty orotracheální intubací, načež se stav nemocné do jisté míry stabilizoval. 

Operační výkon byl odložen a pacientka byla předána na lůžkovou část ARO. Tam recidivovala hypotenze a tachykardie, byl podán adrenalin, nasazena kombinace noradrenalin, dobutamin a bylo provedeno echokardiografické vyšetření k vyloučení embolizace do plicnice. Vyšetření vyloučilo embolii, byla zjištěna difuzní hypokineze levé komory s akinezou až dyskinezou septa a akinezou hrotu. Nemocná byla pro podezření na akutní koronární syndrom indikována ke koronarografii v naší nemocnici a byla přeložena na naše lůžkové oddělení. 

Při příjmu na oddělení byla pacientka na podpoře oběhu kombinací noradrenalinu 0,17 μg . kg-1 . min-1 a dobutaminu 4,2 μg . kg-1 . min-1. Byla hypotenzní s tachykardií, analgosedovaná, poslechově dýchání zcela volné bez spastických fenoménů. Po vysazení dobutaminu se upravil TK, byla provedena kontrolní echokardiografie s nálezem zcela normální srdeční kinetiky s normální ejekční frakcí levé komory. 

Byla doplněna CT angiografie, která vyloučila možnost submasivní embolizace do plicnice. Nemocná se ještě týž den oběhově zcela stabilizovala, byla převedena na spontánní ventilaci a po odeznění analgosedace byla hladce extubována.

Následující den byla přeložena do spádové nemocnice. Diagnóza anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce po úvodu do celkové anestezie byla tehdy postavena na základě klinického průběhu a promptní úpravy do normy při symptomatické terapii. 

Spouštěcí látkou bylo v tomto případě nejspíše atrakurium. Po přeložení pacientky se stav dále komplikoval rozvojem trombózy tepen levé horní končetiny po kanylaci arteria brachialis, terapeuticky byla tato komplikace zvládnuta nasazením nízkomolekulárního heparinu po dobu tří měsíců. 

Po dvou letech se nemocná dostavila na naši ambulanci před gynekologickým výkonem v celkové anestezii. 

V rámci předoperační přípravy byly provedeny kožní testy na látky používané při celkové anestezii s překvapivým výsledkem: pipekuronium, rokuronium, cisatrakurium, midazolam (!), ketamin pozitivní a vekuronium, propofol, sufentanil, bupivakain negativní, ačkoliv midazolam byl součástí analgosedace během pobytu na našem oddělení. 

Od gynekologického výkonu bylo proto upuštěno a byl zvolen konzervativní postup terapie hormonální antikoncepcí.

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.