Bdíme nad vámi, když při operaci spíte

Srp 28, 2013   //   by   //   Důležité informace pro laiky, Ostatní  //  No Comments

Doc. Martin StříteskýRozhovor s Martinem Stříteským, přednostou Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, o tom, kam došla a míří česká anesteziologie

Pane docente, dá se za posledních dvacet let vysledovat v anesteziologii nějaký vývoj?
Pokud mohu sám za sebe hodnotit vývoj této disciplíny, tedy anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny, musím říci, že v tomto odvětví udělala medicína jeden z největších kroků kupředu.
Do praxe jsem nastoupil v roce 1989, zažil jsem tedy ještě ten poslední rok aplikace tzv. bezplatného socialistického zdravotnictví. Do té doby byl vývoj naší medicíny velmi izolovaný. Převládal velký nedostatek informací i zahraniční literatury, která se dala sehnat jen velmi obtížně. Informace k nám přicházely velice zpožděné a mohlo jimi disponovat pouze málo lidí. Chyběla moderní technika i některé léky.
Po roce 1989 se přístup k informacím zásadně změnil. Nastala doba velkých investic do moderních technologií, lékaři intenzivně využívali možnosti stáží v zahraničí a přiváželi nové léčebné postupy. Dříve byla medicína hodně intuitivní a byla založena na zkušenostech, nyní je díky monitorovací technice rozhodování lékaře podloženo objektivními čísly. Dnes je lůžko na resuscitační stanici vybaveno přístroji v ceně kolem dvou milionů korun. S tím souvisí i nový postoj lékařů a sester k medicíně – musí tyto přístroje perfektně znát a ovládat. A tyto dramatické posuny jsou patrné i ve výsledcích.
Dnes na rozdíl od 90. let operujeme daleko starší pacienty s velice závažnými onemocněními a máme dobré výsledky. Dokážeme zachránit i pacienty s postižením mnoha orgánů. V mnoha aspektech jsme během posledních sedmi let dohnali svět.

 Doc. Stříteský na operačním sáleDoc. Stříteský na operačním sále

 Byla tedy naše zaostalost určitou výhodou?
Ano, dá se to přirovnat k vývoji poválečného Německa, které bylo prakticky rozbourané, začínalo nanovo a vybavilo se tehdy nejmodernějšími technologiemi.V čem však i nadále za vyspělým světem zaostáváme, a to i navzdory velkým investicím do zdravotnictví, je organizace práce, sledování výsledků a propojení mezi jednotlivými odděleními či nemocnicemi v rámci následné péče. Tam jsme bohužel ještě v 80. letech. Nicméně se i v této oblasti něco děje a naděje na zlepšení tu je.

 Státní, vzdělávací i soukromé subjekty Vám zprostředkovávají mnoho informací. Jak se studenti a lékaři orientují v takové záplavě dat?
Problém spatřuji v cenzuře informací. Dříve existovala autocenzura. Nové informace kvůli těžké dostupnosti nejprve procházely vědeckými radami příslušných institucí, probíraly se na kongresech apod. K lidem, kteří informace uváděli do praxe, se dostaly již očištěné a nějakým způsobem potvrzené instrukce. Dnes jsou informace používány jako marketingový produkt a zvláště na nezkušené mladé lékaře to může působit tak, že je aplikují bez zpětné kontroly. Je zapotřebí, aby existovaly kontrolní mechanismy na úrovni vedení oddělení či kliniky, aby informace byly cenzurovány těmi zkušenými, kteří dokáží zhodnotit, jak je která studie postavena a jestli má nějakou výpovědní hodnotu. Je prostě potřeba s informacemi zacházet velice opatrně, protože mnoho věcí může být postaveno tak, aby vyhovovaly zejména firemním zájmům.Každá nová informace zasluhuje tří až pětiletou zkušební dobu, během níž se objeví třeba opoziční studie. Teprve na základě vyváženosti a potvrzení všech informací je možné vyřknout závěr.

 Kdo v dnešní medicíně určuje budoucí trend?
Jsou to jednoznačně technologie a produkty, jež jsou založeny na výzkumu a vývoji. V našem oboru je např. zcela zásadní diagnostika. Posun ve vývoji těchto technologií do jisté míry určuje budoucí cestu medicíny. Zde hrají velkou pozitivní roli velké firmy s vlastním výzkumem a vývojem. Například společnost B. Braun se oboru věnuje již více než sto šedesát let. Samozřejmě poptávka a požadavky z naší strany – ze strany lékařů – musí být zase zpětně respektovány. Přístroje a technologie, které nejsou velkým přínosem, po krátké době z trhu mizí. Domnívám se, že tento trend je ve své podstatě správný.

Panují názory, že v budoucnu by si zákazník nebo pacient mohl dokonce určovat technologii, značku nebo produkt, které mají být aplikovány při jeho léčbě. Myslíte si, že je to pouhý marketingový tah výrobců a v procesu rozhodování by měl mít poslední slovo vždy lékař, který je pacientovi důvěryhodným partnerem? Jaký je reálný spolurozhodovací podíl pacienta na použití konkrétních technologií při léčebném procesu? Jak to vnímáte Vy?

Velmi dobrá otázka! O těchto věcech často diskutujeme s kolegy. Podle mě je to čistě filozofické téma. V medicíně se hodně mluví o tom, co je bezpečnější – jestli lokální nebo celková anestezie. Je to dáno náturou či mentalitou národa, etnika. Jsou země, které jednoznačně preferují lokální anestezii – týká se to např. Skandinávie. Jsou země, které zase z devadesáti procent dávají přednost celkové anestezii. Někdo o tom rozhodovat chce, jiný zase ne – hlavně mě uspěte, ať o ničem nevím. Je to věc pojímání toho, za co člověk chce a má být odpovědný. Já osobně si myslím, že člověk má přijmout co největší odpovědnost za svůj život a také má o něm co nejvíce rozhodovat. Přijde mi velice legrační, když lidé stráví půl dne na internetu a sledují různé parametry, než si koupí ledničku nebo DVD. Ale když jdou k doktorovi za rohem, ani nevědí, jak léčí a jaké má výsledky, prostě neznají vůbec nic.
V našem systému je potřeba zavést otevřenou informovanost o výsledcích, kterých dané oddělení nebo daný lékař dosahuje. Lidé říkají, že je to neměřitelná záležitost. Já si myslím, že to tak není, že nějaké srovnávací informace by pacient dostat mohl a měl. Myslím si, že lidé mají sami rozhodovat o svém zdraví. Dohled státu v rámci křesťansko-židovského pojímání života by měl spočívat ve vytvoření základní úrovně, kdy se stát postará o to, aby existovala soudržnost, spoluúčast a solidarita mezi nemocnými a zdravými. Měl by být vytvořen systém základní zdravotní péče, který je garantovaný státem, a dále by měla existovat možnost si v případě potřeby zákazníka připlatit za nadstandard.

Pomohla by ke zvýšení povědomí o spoluzodpovědnosti za své zdraví a za svůj život nějaká osvěta
Osvěta by samozřejmě pomohla. Nejlépe již ve školách. Bohužel vzdělání bylo dlouho i po revoluci posazeno až na poslední laťku a nadále je podceňováno. Jde o to správně nastavit úroveň pohledu na zdravotní politiku. Zároveň se domnívám, že lidé mají už od mládí dostávat informace a na jejich základě se pak rozhodnout, jakou cestou budou v oblasti svého zdraví dále kráčet.

Přiblížil byste nějakou konkrétní oblast anesteziologie a představil ji? Co všechno už je schopna zabezpečit?
Podle mého názoru patrně došla nejdále kardioanesteziologie. Mohl bych uvést i další specifické obory spadající do oblasti anesteziologie, například dětskou anestezii, gynekologickou či neurochirurgickou. Každá z těchto oblastí má svá specifika. V rámci celého oboru je dobré udržovat všeobecnou úroveň znalostí a přitom je žádoucí existence specialistů na dané oblasti. V chirurgii, neurologii a dalších oborech se objevují stále složitější operace. Anesteziologie musí umožnit těmto oborům uskutečňovat čím dál tím radikálnější zásahy do vnitřního prostředí. Pacient musí takové zákroky absolvovat v bezpečí a bez újmy.
Například již zmíněná kardioanesteziologie zaznamenala značný rozvoj. Zatímco v 90. letech se ročně provedlo kolem 2 300 operací srdce, dnes již hovoříme už o 13–15 000 výkonech. To je dramatický vzestup. Dnes patříme mezi země, kde je prooperovanost srdečních komplikací velmi vysoká, a to nemluvím o invazivní kardiologii, kde patříme mezi úzkou světovou špičku.
Největší přínos anestezie spatřuji v intenzifikaci péče, tedy v zajištění základních vitálních funkcí i v předoperační a pooperační fázi u velmi ohrožených orgánů. Dnes máme k dispozici daleko sofistikovanější a propracovanější systémy sledování jednotlivých orgánů, zejména pak srdce. Do jisté míry máme takové lékové a technologické vybavení, že umíme podpořit selhávající orgány tak, aby současně neutrpěly orgány jiné. Současně můžeme operovat daleko starší a daleko nemocnější pacienty, než tomu bylo v minulosti.

Lidé jdoucí na operaci se často obávají, zda jim anestezie nějak neuškodí. Jaký nastal posun v síle, účinnosti a dávkování anestetik?
Anestezie byla už v minulosti, řekněme před deseti lety, velice bezpečná z hlediska úmrtnosti pacientů z důvodů komplikací způsobených samotnou anestezií. Lidé umírali spíše na základě komplikací spjatých s přidruženými onemocněními. V souvislosti s anestezií se úmrtnost pohybuje v řádu promilí. Bezpečnost anestezie je opravdu vysoká. Ukazuje se, že pokud dojde k selhání, vždy se jedná výhradně o lidský faktor.

Zavádění portu na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze

Zavádění portu na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze

Dnes máme k dispozici velice sofistikované přístroje, díky nimž lze aplikovat pouze nejnižší nutné množství anestetik. Anestezie je také díky novým látkám velice dobře řiditelná. Nebavíme se zde o bezpečnosti, která byla vysoká již dříve, ale o komfortu. V minulosti nebylo možné, aby pacient šel domů už v den výkonu. Anestetikum z něj vyprchávalo ještě dalších dvanáct až čtyřiadvacet hodin. Dnes je pacient v podstatě již třicet minut po výkonu „free of anestetic“. Tato nová anestetika jsou ještě poměrně drahá a nejsou využívána v plné míře. Běžně se však využívají v jednodenní ambulantní chirurgii. Přinášejí také daleko větší komfort pro anesteziologa. Má totiž k dispozici mnohem ovladatelnější látky a navíc probouzení z anestezie již není doprovázeno nežádoucími účinky.

 Bezpečnost je tedy na vysoké úrovni. Dávkování je řízeno nejmodernějšími přístroji, k dispozici jsou dokonalá anestetika. Jaký odhadujete další vývoj.
Když jsem začínal s kardioanestezií, tak pacient ještě dva dny po operaci spal a domů šel tak za dva tři týdny. Běžný standardní výkon je dnes postaven tak, že existují centra, kam pacient ráno přijde, podstoupí operaci srdce a večer jde domů. U nás toto zatím neděláme – nemáme totiž vyvinutý systém domácí péče tak, že by pacient měl doma například monitor a jeho stav by lékař mohl sledovat na dálku. Na našem pracovišti přesto máme už několik případů, kdy šli pacienti domů již třetí den po operaci. Jedná se samozřejmě o snazší operace typu jednoduchého bypassu.
Vývoj anesteziologie směřuje k automatizovaným systémům, které pacienta samy uspí a bezpečně ho provedou celou operací. Budou existovat systémy včasného varování, bude existovat software, který bude navrhovat vhodné řešení na základě sledovaných parametrů. V chápání medicíny vůbec dojde ke kvalitativním změnám. Co se určitě změní, bude otázka řešení kauzality nemocí, tedy příčinných souvislostí. V tomto oboru je dnes koncentrováno nejvíce mozků a prostředků.
Co se týče konkrétně anestezie, zde patrně vzhledem k její velké bezpečnosti k žádnému výraznému posunu nedojde. Tomu napovídá i fakt, že ve výzkumu není koncentrováno nijak velké množství expertů.
V nejbližší době ještě nebude možné, aby konkrétního anesteziologa zastoupil automatický systém. Vše je dnes připraveno k tomu, aby byl pacient během deseti vteřin uspán a po operaci dostal pouze jednu dávku přípravku, který vyváže zbytek anestetik, a pacient se probudí. Ještě letos nebo příští rok podobný postup zrealizujeme. V současné době již probíhají pokusy. Dnes anesteziolog musí sám odhadovat, za jak dlouho operace skončí, a to vyžaduje zejména mnoho zkušeností.

 Můžete popsat, jak vypadá takový pracovní den anesteziologa?
Stále častěji se operují pacienti s velmi komplikovanými nemocemi nebo poškozeními. Přístup k nim musí být individuální. Anesteziolog musí svého pacienta dokonale znát a musí ho na zákrok připravit již před samotnou operací. Dnes anesteziolog dokonce určuje i nejlepší den pro operaci z hlediska optimální imunity. Anesteziolog musí pro konkrétní případ připravit adekvátní technologii – je rozdíl podstoupit složitou operaci srdce nebo operaci slepého střeva. Není možné, aby každý operační sál byl vybaven vším. Určité plánování je tedy také úlohou anesteziologa. Musí samozřejmě připravit strategii operace tak, že v koordinaci s ošetřujícím lékařem sleduje pacienta před operací i po ní. Práce anesteziologa na sále je tedy podstatnou, ale ne jedinou složkou, která naplňuje jeho denní režim. Jeho práce v podstatě začíná prvním kontaktem s pacientem a končí, když ho v bezpečně stabilizovaném stavu po operaci předává ošetřujícímu lékaři.

 Pane docente, děkujeme za rozhovor.

redakce Braunovin (http://braunoviny.bbraun.cz/clanky/bdime-nad-vami-kdyz-pri-operaci-spite/)

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.