Negativní revers, poučení a (ne)souhlas pacienta s léčbou

Srp 28, 2013   //   by   //   Důležité informace pro laiky, Ostatní, Postupy, Studium  //  No Comments

Souhlas pacienta

Každý lékařský zákrok musí být až na stanovené výjimky proveden se souhlasem pacienta. Tento souhlas musí být informovaný, což znamená, že pacient by měl být před jeho udělením řádně poučen. „Souhlasem“ pacient dává svolení k zásahu do svého těla, a to v souladu s informacemi, které mu byly poskytnuty v poučení. Obvykle souhlasí pacient ústně. U drobnějších zákroků může pacient poskytnout souhlas také tak, že výkon bez námitek strpí (např. sám nastaví ruku k injekci). U závažnějších operací a vyšetření, nebo tam, kde to přímo stanoví zákon, je nutný souhlas písemný.

Pacient má právo kdykoliv provedení lékařského zákroku odmítnout. V takovém případě si od něj lékař musí vyžádat písemné potvrzení tzv. negativní revers. Ještě před jeho podpisem však musí být poučen o svém zdravotním stavu, o výkonu, který odmítá, a o možných následcích tohoto odmítnutí.

Často kladené otázky

Co musí obsahovat odmítnutí zákroku tzv. negativní revers?

Náležitosti negativního reversu upravuje vyhláška o zdravotnické dokumentaci. Platný negativní revers, by měl obsahovat:

  • údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách,
  • údaj o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta,
  • záznam vyjádření pacienta, že údaje podle předchozích bodů mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,
  • písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá,
  • místo, datum, hodina a podpis pacienta,
  • podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl,
  • nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.

Kdy je možné pacienta léčit bez jeho souhlasu?

Pacienta je možno léčit navzdory tomu, že neposkytl k léčbě souhlas (ať už on či jeho zákonný zástupce), pouze pokud se jedná o neodkladnou péči a navíc je-li splněna alespoň jedna z následujících podmínek:

  • pokud zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit, čímž však není dotčeno dříve vyslovené přání.
  • pokud se jedná o léčbu vážné duševní poruchy a pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta.

Dále je možno bez souhlasu pacienta poskytnout zdravotní služby stanovené zákonem o ochraně veřejného zdraví, tedy např. služby směřující k zabránění v šíření infekčních chorob (např. břišního tyfu nebo HIV).

Kdy je možné pacienta hospitalizovat bez jeho souhlasu?

Pacienta je bez poskytnutí souhlasu možno nejen léčit, ale i hospitalizovat, pokud je splněna alespoň jedna z následujících podmínek:

  • jedná se o ochranné léčení uložené pravomocným soudním rozhodnutím
  • jedná se o izolaci, karanténu nebo léčení nařízené podle zákona o ochraně veřejného zdraví
  • jedná se o vyšetření nařízení na základě trestního řádu nebo občanského soudního řádu
  • pacient ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy, touto poruchou prokazatelně trpí nebo je pod vlivem návykové látky
  • zdravotní stav pacienta vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas.

Zákonnost hospitalizace podléhá přezkumu příslušného soudu, který má vyslovit souhlas či nesouhlas ve lhůtě 7 dnů  .

Je lékař zproštěn odpovědnosti za zákrok, když s ním pacient souhlasil?

Ne. I přesto, že dal pacient k zákroku souhlas, lékař dále odpovídá za jeho provedení a nezprošťuje se svých zákonných povinností. Mezi ně patří např. povinnost počínat si tak, aby pacientovi nevznikla újma, poskytovat péči na náležité úrovni, tedy tzv. lege artis a postupovat v souladu s etickými principy.

Co je to lege artis?

Jedná se o nejpodstatnější zásadu zdravotnické profese. Lege artis v překladu znamená v „dle pravidel umění“. V praxi to znamená, že je lékař povinen poskytovat péči v souladu s profesními povinnostmi a standardy, respektive v souladu s poznatky lékařské vědy. Takto alespoň hovořila do nedávna účinná úprava – zákon o péči o zdraví lidu, a doposud platná a účinná Úmluva o lidských právech a biomedicíně.

Nový zákon o zdravotních službách se k definování lege artis staví již méně šťastně. Dle jeho znění se náležitou odbornou úrovní rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti dotyčného poskytovatele zdravotních služeb (lékaře či zdravotnického zařízení). Toto znění potenciálně otevírá prostor pro neposkytnutí náležité péče. Následně se pak lékaři a zdravotnická zařízení mohou hájit tím, že zákon jim nenáležité poskytování péče umožňuje, pokud k tomu nemají potřené podmínky. Ve finále může tato formulace značně ohrozit zdraví pacienta a následně ztížit vymáhání náhrady škody, která pacientovi zdravotnickým výkonem vznikla. Teprve až rozhodovaná soudů určí, jaký bude mít dopad nová definice pro praxi.

Co dělat, pokud nebyl pacient řádně poučen o provedeném zákroku?

Pokud nebyl pacient řádně poučen o chystaném zákroku, je jeho souhlas s tímto zákrokem neplatný a zákrok byl s největší pravděpodobností proveden protiprávně. Informace o tom, jak postupovat v tomto a dalších případech nespokojenosti s jednáním lékaře naleznete v sekci Řešení sporů.

Může lékař pacientovi neříct celou pravdu o jeho diagnóze?

Pokud jde o sdělení diagnózy, pacient má právo vědět celou pravdu o své diagnóze, případně o podezření na určitou nemoc. Lékař však může pacientovi celou pravdu nesdělit, pokud si to sám pacient přeje, pokud výslovně a jednoznačně zmínil, že celou pravdu znát nechce, a pravděpodobně také v případech, kdy by sdělení celé pravdy mohlo vést k vážnému sebepoškozování pacienta, případně i k sebevraždě.

Co je to pozitivní revers?

Pozitivní revers je jiný název pro písemný informovaný souhlas (viz výše).

Může pacient vzít svůj souhlas se zákrokem zpět?

Ano. Pacient má právo až do provedení zákroku kdykoliv svůj souhlas odvolat. Souhlas nelze vzít zpět zpětně, tedy pokud již k operaci či vyšetření došlo. Stejně tak nemusí lékař odvolání souhlasu respektovat, pokud již bylo se zákrokem započato a přerušením by byl pacient ohrožen na životě nebo zdraví.

Kdy je souhlas se zákrokem neplatný?

Souhlas se zákrokem může poskytnout pouze způsobilý pacient. U dospělých se předpokládá, že jsou způsobilí ke všem právním úkonům, tedy i k rozhodnutí o navrhovaném zákroku. Pokud existují pochybnosti o způsobilosti, musí tuto otázku posoudit a určit lékař většinou ve spolupráci s psychologem či psychiatrem. Zdravotnické zařízení by mělo mít pro tyto případy vypracován standardizovaný postup, jak nejasnou situaci vyřešit.

Souhlas se zákrokem musí být svobodný a informovaný. Souhlas nebude svobodný, pokud pacient souhlasil např. pod nátlakem rodiny, lékaře, partnera. Souhlas je považován za nesvobodný také v případě, že je pacient nucen rozhodnout se ve stavu akutní bolesti, bylo-li možné souhlas získat ještě dříve, než tato bolest nastala.

Svoboda souhlasu je obvykle vyloučena také v případě, že pacient pouze podepíše standardizovaný formulář. Formulář totiž sám o sobě nesplňuje podmínky informovaného souhlasu, protože formulář nemůže nahradit rozhovor lékaře s pacientem. K písemnému souhlasu tedy vždy musí předcházet rozhovor pacienta s lékařem. Souhlas není svobodný také v případě, že je poučení poskytováno v době, kdy si pacient myslí, že je již vše připraveno a zákrok je neodvratitelný, například cestou na operační sál.

Neplatný může být také souhlas pacienta, který byl poučen pod vlivem tlumících léků, návykových látek nebo duševní poruchy. V takovém případě pacient postrádá způsobilost souhlas či nesouhlas udělit.

Může pacient nechat rozhodnutí, zda dát souhlas se zákrokem, na lékaři?

Pacientovi musí být předány informace tak, aby se mohl sám rozhodnout. Je možné zeptat se lékaře, co by doporučoval on. Stejně tak lze vše probrat s rodinou či přáteli nebo požádat o vždy na pacientovi, případně zákonném zástupci pacienta, a ten jej nemůže delegovat na jinou osobu.

Může nezletilý pacient nebo pacient zbavený způsobilosti udělit sám informovaný souhlas či nesouhlas se zákrokem?

I u nezletilých pacientů a pacientů zbavených způsobilosti k právním úkonům platí pravidlo, že jakýkoli zákrok v oblasti zdravotní péče je možné provést pouze na základě svobodného souhlasu poskytnutého po řádném poučení, samozřejmě až na zákonem stanovené výjimky (viz výše). Tento souhlas však mohou poskytnout pouze zákonní zástupci těchto osob, a dle současné úpravy tak nemá souhlas či nesouhlas osoby nezletilé či zbavené způsobilosti právní závaznost. I přesto zákon o zdravotních službách uvádí povinnost vždy zjistit názor takového pacienta, zaznamenat jej do zdravotnické a dokumentace a upravuje postup, pokud je názor nezletilého odlišný od názoru jeho rodičů.

Z tohoto pravidla existuje výjimka, na jejímž základě mohou rodiče (popřípadě jeden rodič) písemně vyjádřit souhlas, aby byly zdravotní služby poskytovány jejich dítěti bez zjišťování jejich názoru. Toto se týká pouze nezletilých pacientů starších 15 let (nikoliv osob zbavených způsobilosti k právním úkonům). Navíc tato možnost platí pouze u tzv. registrujících lékařů (např. praktický lékař, zubař, gynekolog). Při poskytnutí tohoto souhlasu si může rodič vyhradit právo být následně o zdravotním stavu nezletilého potomka informován.

Jak je výše uvedeno, od 1. dubna 2012 má názor nezletilého velmi oslabenou právní sílu. V praxi to může znamenat, že nezletilá osoba, byť třeba ve věku 17 let nebude moci absolvovat ani preventivní vyšetření, pokud k tomu nebude mít předem udělen souhlas nebo ji nebude doprovázet rodič či jiný zákonný zástupce. Tento stav je dle našeho názoru proti zásadám obecného občanského práva, které přiznává způsobilost k právním úkonům postupně, přiměřeně dle rozumové a volní vyspělosti. Také je v rozporu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně, dle které má podobně závaznost názoru nezletilé osoby narůstat úměrně k jejímu věku a vyspělosti.

Může lékař operaci rozšířit a provést také další zákrok, ke kterému nemá od pacienta souhlas?

Takový postup je možný, avšak pouze v případě, kdy je možno léčit pacienta bez jeho souhlasu (viz výše). Jedná se zejména o případy, kdy je pacient již v narkóze, souhlas tedy není možné získat, a na základě nových skutečností je nutné provést zákrok pro záchranu života nebo zdraví pacienta.

Kdy musí být souhlas s léčbou v písemné podobě?

Obecně platí, že souhlas nemusí být písemný. Avšak z tohoto pravidla existuje řada zákonem určených výjimek. Písemný souhlas je vyžadován, pokud tak stanoví zvláštní právní předpis – např. zákon o specifických zdravotních službách (umělé oplodnění, sterilizace, psychochirurgické výkony apod.) nebo transplantační zákon (darování, odběry a transplantace tkání a orgánů lidského původu apod.). Dále je písemný souhlas vyžadován, pokud tak uzná poskytovatel zdravotních služeb s ohledem na charakter zákroku. V praxi se jedná obvykle o zákroky náročnější a rozsáhlejší. Posledním případem, ve kterém musí být souhlas udělen v písemné podobě, je udělení souhlasu s hospitalizací.

Je potřeba souhlasu obou nebo jen jednoho z rodičů nezletilého pacienta?

Zákon o zdravotních službách nově upravuje nutnost souhlasu obou rodičů ve vybraných případech. Jedná se o souhlas s poskytováním zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života. Seznam těchto zákroků není nikde stanoven. Vždy se bude muset posuzovat zákrok od zákroku. Jako příkladem zákroku, ke kterému budou muset dávat souhlas oba rodiče, je možno uvést plánované operace, či očkování. Ve zbytku zákroků postačí souhlas pouze jednoho z rodičů.

Může pacient určit osoby, které budou o jeho zdravotním stavu rozhodovat, pokud bude např. v bezvědomí?

Ano, toto možné je. Pacient může při přijetí do péče předem určit osoby, které mohou v zákonem stanovených případech vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytováním zdravotních služeb za něj. Tato situace nastává, pokud pacient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb (tedy třeba upadl do bezvědomí), a nejde-li o zdravotní služby, které lze poskytnout bez souhlasu.

Jestliže pacient takovou osobu neurčil, nebo pokud ji nelze kontaktovat, je nutno k poskytování zdravotních služeb získat souhlas manžela nebo registrovaného partnera. Pokud ani ten neexistuje nebo není k sehnání, vyžaduje se souhlas rodiče. Pokud ani rodič neexistuje nebo není dosažitelný, vyžaduje se souhlas jiné osoby blízké způsobilé k právním úkonům, pokud je známa.

Má pacient právo obdržet kopii informovaného souhlasu, který podepsal?

Nově mají zdravotnická zařízení již ze zákona povinnost poskytnout pacientovi na jeho žádost kopii souhlasu.

Může se tak stát buď ihned při jeho udělení, nebo kdykoliv později na žádost pacienta. Kopie souhlasu bývá poskytnuta ze zdravotnické dokumentace, ve které musí být ze zákona tento souhlas uschován.

Právní předpisy

Úmluva o lidských právech a biomedicíně

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách

Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci

(pfo)

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.