Lymeská Borellioza : A 69.2

Srp 31, 2013   //   by core   //   Postupy, Studium  //  No Comments

Onemocnění způsobuje Borrelie , jež vytváří velkou skupinu ,cca 15 druhů, v USA je nejčastěji zastoupena B.Burgdorferi, v Evropě B. Afzelii a B.Garinii. (pouze u B.Burgdorferi platí , že nedojde k nákaze, pokud je klíště přisáto méně jak 24 hodin. Naproti tomu u Evropských Borellií Afzelii a Garinii může být infekce přenesena i po krátké době přisátí klíštěte ).
Podobnost B.Burgdorferi se spirochetou Treponema Pallidum způsobuje, že i onemocnění Lymeskou Borelliozou má podobný třífázový průběh jako syfilis, kožní příznaky – chřipkové příznaky – chronické postižení.
1) kožní příznaky – erytema migrans, homogenní skvrna nebo skvrna s centrálním výbledem, se objevuje několi dní po odstranění klíštěte, kousnutí hmyzem… Jedná se o šíření Borellie kůží, kde by mohla být v tomto stadiu potvrzena její přítomnost biopsií. Krevní protilátky jsou v této době negativní, tvoří se až s odstupem 6-8 týdnů. Pokud si pacient skvrny nevšimne, sama postupně zmizí. U určitého procenta se nevytvoří vůbec. U části pacientů je již toto stadium provázeno nespecifickými chřipkovými příznaky.

2) stadium chřipkových příznaků – celková slabost,únava, subfebrilie, chřipkové příznaky, avšak bez kašle a rýmy. Jde o šíření Borellie do organismu krevní a lymfatickou cestou, či podél nervů. V tuto chvíli jsou již pozitivní krevní testy.
Na kůži- se objevují borelliový lymfocytom,další kožní erytemy…. Postižení periferních nervů – radikulitida, mravenčení, trnutí, necitlivost, stěhovavé bolesti, obrna n.VII, postižení autonomních nervů, pocení, arytmie, mikční poruchy… CNS – encefalitis, meningitis, chronické závratě… Kloubů – artritis, bolesti zad, myalgie….

3) stadium chronické – s odstupem několika let. Aktivují se herpetické infekce, autoimunitní onemocnění, , dochází k atrofii kůže, vzniká artritida, chronické poškození nerv.systému, poruchy paměti, organický psychosyndrom, neurolog.výpadky,může vzniknout RS u predisponovaných jedinců, poruchy mikce a vyprazdňování….

Diagnoza:
Erythema chronicum migrans, boreliový lymfocytom na typickém místě a acrodermatitis chronica atrophicans mají většinou charakteristický klinický obraz, který je pro diagnózu rozhodující. Ostatní manifestace lymeské boreliózy jsou netypické, a proto provádíme sérologická vyšetření a přímý průkaz Bb (elektronová mikroskopie, polymerázová řetězová reakce – PCR). Klíště v anamnéze může sice diagnózu podpořit, cenný je údaj o prodělaném erytema migrans. Mezi nespecifické laboratorní nálezy patří zvýšená sedimentace erytrocytů, leukocyty lehce zvýšené, zvýšené hladiny sérových transamináz, anémie, proteinurie, mikrohematurie.

Laboratorní vyšetření:
Sérologie
V laboratorní diagnostice je ELISA z rutinních metod nejvhodnější. Z dalších metod lze k diagnostice použít vyšetření metodou Western blot, která se doporučuje u všech nejasných případů a hraničních hodnot, jež jsou zatíženy chybou. Jedná se sice o citlivější metodu než ELISA, ale její širší použití omezuje pracnost a nesnadná interpretace.

Hodnocení výsledků sérologie však není vůbec jednoduché:
5-10 % zdravých osob má protilátky proti Bb. Pozitivní titr protilátek IgG je bez odpovídajícího klinického obrazu bezvýznamný, a proto samotné titry neléčíme,
jsou nemocní s lymeskou boreliózou, u kterých protilátky neprokážeme, a to ani v pokročilém stadiu,
protilátky se tvoří nejdříve za 3-6 týdnů po nákaze, nejdříve většinou IgM, někdy dříve IgG, jindy společně. Je nesmyslné sérologicky vyšetřovat dříve než za 4 týdny po přisátí klíštěte, pokud nechceme prokázat sérokonverzi v párových sérech, výška titru neodpovídá vážnosti ani aktivitě onemocnění, takže vysoké titry najdeme i u asymptomatických osob, zvýšené titry IgG protilátek mohou přetrvávat léta a neznamenají selhání léčby. Nejsou známkou trvajícícho onemocnění a nevyžadují opakování léčby, pokud klinické projevy lymeské boreliózy nepřetrvávají, interpretaci ztěžují zkřížené reakce s treponemami, leptospirami, falešná pozitivita IgM protilátek proti borelióze při pozitivitě revmatoidního faktoru. Falešná pozitivita někdy provází systémový lupus erythematodes, sklerodermii, revmatoidní artritidu, thyreoiditidu a infekční mononukleózu, falešně negativní výsledky obdržíme v časném stadiu infekce, při opožděné sérokonverzi, při nedostatečné tvorbě protilátek vlivem časné antibiotické léčby, při sekvestraci protilátek v imunních komplexech a někdy v těhotenství, testy nejsou standardizovány, a proto existují značné rozdíly ve výsledcích různých laboratoří, a nelze je tedy srovnávat.

Sérologie podporuje diagnózu, ale nerozhoduje. Neposkytuje žádné informace o délce trvání nákazy, aktivitě infekce, efektu léčby, závažnosti a prognóze onemocnění. I v případě pozitivní sérologie musíme vyloučit ostatní možné diagnózy. Pacienta s negativními titry a typickým klinickým obrazem lymeské boreliózy léčíme bez ohledu na výsledky sérologie. V diagnostice neuroboreliózy se snažíme prokázat protilátky proti Bb v likvoru, počítáme tzv. index likvor/sérum.
Přímý průkaz borelií

K přímému průkazu Bb se v současné době používá zejména elektronová mikroskopie a PCR. Při elektronové mikroskopii se spirochety zachycené v tkáňových biopsiích, krvi, synoviální tekutině či likvoru identifikují specifickou monoklonální protilátkou. Polymerázová řetězová reakce (PCR) stanovuje ve vyšetřovaném materiálu přímo boreliovou DNA.

Terapie:
s postupem času od vzniku infekce se její účinnost snižuje. Důležitá je volba, dostatečná dávka a doba podávání ATB.
Např.:
Amoxicilin 50 mg/kg ve 3 denních dávkách u dětí
Cefuroxim 10 mg/kg ve 2 denních dávkách u dětí

Amoxicilin 1-2 g 3x denně u dospělých
Cefuroxim 1 g 2 x denně u dospělých
Doxycyklin 400 mg 1x denně u dospělých, k léčbě koinfekce

V prvním stadiu onemocnění dostačuje léčba 3 týdny, v dalších stadiích je mnohem delší.

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.