Něco málo o ABR (acidobazické rovnováze)

Srp 28, 2013   //   by   //   Postupy, Studium  //  No Comments

Otázky acidobazické rovnováhy a krevních plynů jsou spojeny s každodenní léčebně -preventivní péči na anesteziologicko – resuscitačních odděleních. Jsou pochopitelně nosnou problematikou oboru klinické biochemie, ale obor AR a obecně intenzivní medicína je asi z klinických medicínských specializací této problematice nejblíž.

Problematika sledování parametrů acidobazické rovnováhy, kyslíku a CO2 , se v posledních letech přenesla přímo k lůžku. Díky monitorovacím metodám můžeme kontinuálním způsobem sledovat saturace krve kyslíkem pulsní oximetrií, hladiny oxidu uhličitého v exspirovaném dechovém objemu. Významným přínosem jsou i fibrooptické metody intravaskulárního sledování saturace v jugulárním bulbu i saturace ve smíšené žilní krvi. V posledních letech se monitorování acidobazické rovnováhy přeneslo přímo do tkání. Hodnocení PtiO2 , PtiCO2 a pH představuje významný pokrok v neurointenzivní péči.

Hodnocení acidobazické rovnováhy nelze provádět izolovaně bez znalosti celkového stavu pacienta, znalosti rozsahu terapie ( např. ventilačního režimu), bez informací o krevních plynech a hladinách elektrolytů. Celkové hodnocení je také podmíněno sledováním trendů hodnot elektrolytů a parametrů ABR.

Interpretace je tedy jednou stranou problému, na druhé straně je však třeba zdůraznit hodnověrnost dat. Podmínkou je správná kalibrace analyzátoru a jeho umístění co nejblíže pacientovi.

Normální hodnoty pH se pohybují mezi hodnotami 7,35 a 7, 45, PaCO2 mezi 35 – 45 torry a parciální tenze kyslíku vyšší než 90 torr. Z klinického hlediska je důležité sledování i hodnot ve venózní části krevního řečiště, zvláště smíšené žilní krve.

Venózní desaturace je např. významným ukazatelem nedostatečného minutového srdečního výdeje. V resuscitační péči jsou patologické hodnoty pH mnohdy cíleně tolerovány, ať už jsou respirační či metabolické etiologie. Stejně tak jsou indikací k zahájení ventilační podpory (např. u sepse zjištěná metabolická acidóza s hodnotami pH pod 7,25). Kontinuální sledování PaCO2 a sledování kapnometrické umožnilo zavedení tzv. permisivní hypoventilace jako jednoho z postupů režimů prevence plicního poškození přetlakovou ventilací, uplatňuje se i v režimech neurointenzivní péče k optimalizaci péče o poškozenou mozkovou tkáň.

Kontinuální sledování eliminace CO2 plícemi vedlo k zavedení hypokapnické i normokapnické hyperventilace. Sledování parciální tenze kyslíku se v současné době odráží v termínech normoxie, hyperoxie a dysoxie. Dysoxie představuje snížení parciální tenze kyslíku v krvi na hladinu fyziologické tolerance zajišťující ještě aerobní metabolismus. Důležité je z klinického hlediska i sledování alveolo – arteriálních diferencí parciální tenze kyslíku nebo hypoxemického indexu ( PaO2/FiO2). Důležitým parametrem oxygenace tkání je míra extrakce kyslíku ve tkáních měřená regionálně či systémově.

Sledování poklesu saturace krve kyslíkem v krvi z jugulárního bulbu či ve smíšené žilní krvi pomáhá k optimalizaci perfuze mozkem či nastavení minutového srdečního výdeje. Základní význam pro udržení homeostázy mají plíce a ledviny. Ventilace zajišťuje eliminaci oxidu uhličitého, ledviny jsou na druhé straně cestou eliminace kyselých fosfalátových, sulfalátových či bikarbonátových aniontů. Rozhodující pro regulaci pH je hlavně dynamika rovnováhy mezi hodnotami CO2, vody, kyseliny uhličité, koncentrací vodíkových kationtů a aniontu bikarbonátového. H++ HCO3 «  H2CO3 «  H2O + CO2  Navýšením hladin CO2 vede k navýšení hladin kyseliny uhličité a následně bikarbonátového aniontu. Vodíkový proton je vychytáván jinými nárazníkovými systémy, především systémem fosfalátovým, nepřímo potom i nárazníkovým systémem hemoglobinu.

Zmíněný nárazníkový systém hemoglobinu je druhým nejvýznamnějším nárazníkem oxidu uhličitého s tvorbou karbaminových sloučenin. Proteinový nárazníkový systém je především založen na nárazníkové schopnosti albuminu. V jeho struktuře na imidazolové skupině histidinu. Se změnou pH může přijímat nebo uvolňovat vodíkové kationty. Pochopitelně nevýznamnějším systémem je první zmíněný systém bikarbonátového aniontu a kyseliny uhličité.

V této souvislosti je třeba zmínit Henderson – Hasselbalchovu rovnici vysvětlující fungování tohoto systému. Tato praví, že pH roztoku je rovno negativnímu logaritmu disociační či ionizační konstanty Ka s přičtením hodnoty logaritmu poměru mezi konjugovanou bází ( HCO3-) a kyselinou (H2CO3).

Disociační konstanta odpovídá takové hodnotě pH, kdy konjugovaná báze a odpovídající kyselina jsou ve stejné koncentraci. Normální poměr mezi bikarbonátovým aniontem a kyselinou uhličitou je 20/1 ( disociační konstanta pK bikarbonátového nárazníkového systému je 6,1).

Změnami hladin bikarbonátového aniontu či kyseliny uhličité dochází k navození acidózy či alkalózy. Z uvedeného je zřejmé, že systém může být ovládán na jedné straně retencí či eliminací CO2, na druhé straně ledvinami.

Vzájemné vztahy mezi respirační a metabolickou složkou acidobazické rovnováhy klasicky vyjadřuje tzv. Siggaard-Andersenův normogram, který je stále dobrým pomocníkem v klinické praxi.

Originál SA_Normogramu naleznete zde:

http://arim.cz/images/siggaard_andersen_normogram.png

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.