Problematika periferních blokád

Srp 28, 2013   //   by   //   Anestetika, Lokální, Postupy, Studium  //  No Comments

Podmínky pro provádění blokády
HK Zásadní podmínkou pro provádění regionální blokády je dokonalá znalost anatomie, především nervového zásobení horní končetiny. Pro řešení náhle vzniklých komplikací je nutná dostupnost standardního anesteziologického vybavení a pomůcek, což je především intubace, anesteziologický přístroj a léky. Důležitou podmínkou je souhlas chirurga. Hlavní námitkou operatéra bývá prodloužení operačních časů, způsobené zdržením při nasedání bloku. Tomu lze ale čelit dobrou organizací provozu operačních sálů. Nezbytný je neurostimulátor, pomocí kterého lékař detekuje nerv. Potřebný je souhlas pacienta s touto technikou.

Výhody periferních blokád HK.
Obrovskou výhodou periferních blokád je především minimální anebo žádné ovlivnění hemodynamiky, ventilace a vědomí pacienta, což vede k menšímu výskytu komplikací oproti celkové anestezii. Lze ji provádět i u lehčích poruch koagulace. Je velmi vhodná pro ambulantní výkony.

Nevýhody periferních blokád HK.
Mezi hlavní nevýhody patří časová náročnost výkonu, doba mezi přesnou detekcí nervu, aplikací anestetika a konečným znecitlivěním je zhruba 30 – 40 minut. Periferní blokády smí provádět pouze erudovaný lékař nebo lékař pod vedením zkušenějšího lékaře. Periferní blokáda neumožňuje výkony na více částech těla, protože se anestezuje jen jeden nerv či nervová pleteň.

Kontraindikace.
Mezi kontraindikace patří infekce v místě předpokládaného vpichu, zejména pak kožní infekce, ekzémy a vyrážky. Další kontraindikací je závažná porucha koagulace, jako je předávkování Warfarinem nebo DIC. Absolutní kontraindikací pro provedení periferní blokády je nespolupracující pacient a odmítnutí této metody pacientem.

Komplikace.
Komplikace během výkonu mohou být například alergické a toxické. Komplikací zejména po výkonu je nedostatečná anestezie končetiny nebo její části, kde je poté nutné zvolit jiný druh anestezie, například celkovou anestezii. Při dobře provedené blokádě jsou však tyto komplikace velice vzácné.

Anestetika.
Mezi nejčastěji používaná anestetika patří Marcaine 0,375 % – 30 ml a Naropin 0,5 % – 30 ml.

Brachiální plexus.
Brachiální plexus postupně vzniká z kořenů tvořených předními větvemi krčních nervů C5 – 7 a prvního hrudního nervu. V průběhu mezi předním a středním musculus scalenus se kořeny začínají spojovat do tří nervových kmenů, které postupně inervují celou horní končetinu. Znalost anatomie brachiálního plexu umožní využít pro různé oblasti různá místa přístupu. Anesteziolog má tak možnost určit rozsah blokády volbou přístupu a dávky, podobně jako u epidurální blokády.

Přístupy pro periferní blokády horních končetin

Infraklavikulární přístup.
Předností tohoto přístupu je vyloučení vzniku pneumotoraxu a zavedení hrotu jehly do úrovně odstupu n. musculoscalenus a n. axillaris. Tím lze dosáhnout anestezie celé horní končetiny s výjimkou vnitřní strany paže. Na dostatečnou blokádu postačí poměrně malé množství anestetika. Tento přístup je vzhledem k příznivým podmínkám vhodný pro zavedení pokračující blokády. Infraklavikulární přístup nevyžaduje zvláštní polohu ruky.

Axilární přístup.
Tento přístup je nejčastěji používaný a je vhodný pro výkony na vnitřní straně lokte, předloktí a ruky. Je zde bohužel častý nedostatek anestezie na radiální straně ruky a předloktí. Nevýhodou tohoto přístupu je nutnost abdukce paže. Je zde zcela vyloučeno riziko PNO. Midhumerální přístup. Je technicky náročnější. Z jednoho vpichu aplikujeme anestetikum k n. medianus, n. ulnaris a n. radialis.

Supraklavikulární přístup.
Jedná se o přístup nejstarší a již se prakticky nepoužívá, a to i přesto, že jím lze dosáhnout znecitlivění celé horné končetiny. Nepoužívá se zejména pro velké riziko PNO (až 60 %), které vyplývá z polohy jehly při jeho provádění.

Interskalenický přístup.
Je velice vhodný pro chirurgii ramene, radiální části paže a předloktí. Je jen velice málo závislý na poloze paže a technicky je relativně snadný. Nedochází k hypoventilaci, ale je zde na místě opatrnost u pacientů s druhostrannou parézou bráničního nervu a těžší dechovou nedostatečností. Závažnou komplikací může být nepoznaná intratekální, či epidurální aplikace anestetika.

Provádění periferní blokády.
Před výkonem lékař vysvětlí pacientovi techniku, výhody a nevýhody periferní blokády. Zajistí souhlas pacienta. Poté přejdeme k vlastnímu výkonu. Sestra zajistí kvalitní žilní přístup pro řešení případně vzniklých komplikací a pro podání přiměřené sedace. Dále si nachystá sterilní stolek s rouškováním, rukavicemi, krytím a jehlou Stimuplex A, která se používá speciálně pro periferní blokády. Rovněž si připraví lokální anestetikum dle lékařova přání, stříkačky řádně označí a kryje sterilní jehlou. Do zvláštní stříkačky si natáhne 10 ml aquy (AQpI). Ta slouží pro propláchnutí jehly a stálou aspiraci během výkonu. Nachystá neurostimulátor, který nastaví na proud 1 mA, zasune do neurostimulátoru vodič, jenž je na opačné straně rozdělen na dvě části. Jednu napojí na elektrodu nalepenou na těle pacienta a druhou nechá zatím volně položenou.

Upraví polohu pacienta, jež je potřebná pro danou blokádu, dezinfikuje místo vpichu a jeho okolí. Lékař sterilně zarouškuje. Vyhmatá místo vpichu, podá sestře oba konce stimulační jehly, která na jeden konec napojí stříkačku s AQ a na druhý konec zatím volně ložený konec vodiče, čímž zajistí propojení mezi stimulační jehlou a neurostimulátorem. Lékař zavede jehlu a za stálé aspirace pomocí neurostimulátoru, který vydává elektrické impulzy do jehly, detekuje nervovou pleteň. Správné zavedení se projeví pravidelnými záškuby končetiny. Poté snižujeme intenzitu elektrického impulzu z 1 mA až na 0,3 mA a pokud jsou záškuby zachovány, aplikujeme anestetikum. Po dokončení aplikace sterilně kryjeme místo vpichu.

K úplné blokádě nervu dochází asi za 30 – 40 minut, během kterých pacienta pravidelně kontrolujeme, zejména pak nastupující anestezii dané oblasti, kterou jsme chtěli znecitlivět. Pokud blokáda byla úspěšná, může operatér začít výkon. Pro větší pacientův klid a pohodlí můžeme na začátku operačního výkonu podat sedaci, nejčastěji Dormicum 2 – 5 mg i. v. Anestezie správně provedené blokády vydrží 3 – 4 hodiny, během kterých je omezená hybnost a citlivost končetiny, na kterou je třeba myslet při obvazování, polohování a fixaci. Analgezie je ještě delší a může trvat až 12 hodin, proto je také blokáda velice výhodná v časném pooperačním období, kdy pacienta nemusíme zatěžovat jinými analgetiky.

Bohužel se mi nepodařilo kontaktovat sestru, paní Zuzanu Filipiovou, ARO, Krajská nemocnice, Liberec

Článek je uveřejněn také na: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/problematika-perifernich-blokad-298069

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.